右美托咪定聯合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛的效果

(1 青島大學附屬醫院麻醉科，山東 青島 266003; 2 青島市市立醫院麻醉科)

分娩過程中的疼痛是一種復雜的感覺刺激反應。分娩疼痛可能是大多數婦女最痛苦的經歷[1]。硬膜外鎮痛(EA)是分娩鎮痛中最有效和首要的選擇[2-3]，與間斷使用阿片類藥物相比，連續硬膜外阻滯可以提供更穩定和無痛的狀態，緩解產婦情緒緊張和沖突，提高順產率[4-5]。但這種鎮痛技術也存在缺點，如運動阻滯、母體低血壓、較長的第二產程和尿潴留[6]。如何平衡局部麻醉藥的濃度和硬膜外麻醉的并發癥對麻醉醫生是一個巨大的挑戰。目前在分娩鎮痛方面的實踐是將局部麻醉藥的濃度和劑量減少，同時與應用輔助藥物相結合，以提高鎮痛效果，避免運動阻滯，并降低相關并發癥的發生率。羅哌卡因是分娩鎮痛中常用的局部麻醉藥，而阿片類藥物和α2腎上腺素能受體激動劑是所使用的各種輔助藥物中最常用的藥物[7-8]。右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動劑，可以通過硬膜外途徑給藥發揮藥理作用，包括鎮靜、抗焦慮作用，并有助于維持血流動力學穩定，而無呼吸抑制作用[9]。本研究旨在探討硬膜外小劑量注射右美托咪定對羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年1月—2015年9月選取我院產科86例產婦，排除其中6例(重度子癇前期1例、巨大兒1例、剖宮產高風險4例)，剩余80例產婦進入研究。將80例產婦采用隨機數字表分為對照組(R組)與研究組(D組)2組，每組40例，其中D組產婦年齡22～35歲，平均年齡(25.93±2.03)歲，平均體質量(80.70±5.65)kg；R組產婦年齡22～35歲，平均年齡(26.20±2.28)歲，平均體質量(79.33±5.03)kg。納入標準：22～35歲健康(ASAⅠ、Ⅱ級)無生育史初產婦，經陰道分娩，單胎；臨產后未采用其他鎮痛措施。排除標準：①病態肥胖、重度子癇前期、巨大胎兒、多胎妊娠、困難氣道、剖宮產高風險、既往有麻醉并發癥史的產婦。②產婦拒絕或無法配合、注射部位感染、血小板減少、凝血功能障礙、未糾正的低血容量、顱內壓增高、嚴重心臟瓣膜狹窄、局部麻醉劑過敏、中樞神經系統病變、脊柱畸形或者有脊柱手術史的產婦。經過青島大學附屬醫院科研倫理委員會批準后，取得了所有參與研究病人的知情同意，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(CHICTR-IOR-1500 7263)。兩組產婦年齡、體質量比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法

R組硬膜外以0.125%羅哌卡因進行分娩鎮痛，D組硬膜外以0.125%羅哌卡因與0.5 μg/kg右美托咪定聯用進行分娩鎮痛。兩組產婦均選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，穿刺置管成功后給試驗量20 g/L利多卡因3 mL，觀察5 min無異常后給予首次劑量0.125%羅哌卡因15～20 mL，D組同時硬膜外給予0.5 μg/kg右美托咪定。所有產婦的監測和硬膜外給藥開始于第一產程的活躍部分，臨床表現為子宮收縮和宮頸擴張超過3 cm。

1.3 觀察指標

觀察產婦的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和不同時間(T0：阻滯前、T1：阻滯后15 min、T2：阻滯后30 min、T3：阻滯后60 min、T4：阻滯后120 min、T5：分娩的第二階段開始、T6：胎兒娩出即刻、T7：胎兒娩出后15 min)的疼痛視覺模擬評分(VAS)。記錄第一產程和第二產程持續時間。通過采用5分量表對產婦分娩期間鎮靜的程度進行評估。通過改良的Bromage評分評估產婦運動阻滯程度[10]。同時記錄兩組新生兒1 min和5 min的Apgar評分、臍動脈血pH值以及產婦并發癥的發生情況。

2 結 果

兩組T0時間點SBP、DBP以及HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；行硬膜外阻滯后，D組SBP、DBP水平以及HR均明顯低于R組(t=6.68～11.35，P<0.01)。見表1。

兩組T0時間點VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；行硬膜外阻滯后，D組所有時間點VAS均低于R組(t=9.73～16.28，P<0.01)。見表2。

D組分娩的第一產程和第二產程持續時間分別為(340.97±39.14)、(32.79±7.49)min，R組分別為(345.77±49.17)、(30.37±6.85)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。D組和R組的產婦鎮靜評分均為1±0，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。D組和R組的產婦運動阻滯評分均為0，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組新生兒1 min和5 min Apgar評分、臍動脈血pH值以及產婦惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動劑，由于α2腎上腺素能受體激動劑的鎮痛作用主要在脊髓水平介導，硬膜外給藥是右美托咪定的首選方法[10-13]。SELIM等[5]研究顯示右美托咪定作為佐劑用于硬膜外注射，可產生如鎮靜、抗焦慮及維持血流動力學穩定等一些有效的輔助作用。

右美托咪定有兩種常用的劑量：0.5 μg/kg[14-16]和1 μg/kg[17-19]，兩種劑量都被證實是安全有效的。通過綜合考慮以往的研究結果，本研究選擇0.5 μg/kg右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑。有研究采用1.5～2 μg/kg劑量的右美托咪定，是本研究劑量的3～4倍，導致平均動脈血壓和心率下降等情況的出現，但未觀察到功能障礙的發生[20-22]。雖然如此，本研究更傾向于將小劑量右美托咪啶(0.5 μg/kg)應用于硬膜外麻醉，對產婦血流動力學穩定性的影響較小。本研究采用小劑量硬膜外注射右美托咪定(0.5 μg/kg)，D組的SBP、DBP和HR均低于R組，兩組產婦的血流動力學均平穩，對產婦及胎兒并無不利影響。

D組硬膜外阻滯15 min后VAS比R組顯著改善，說明產婦疼痛明顯減輕；D組和R組的新生兒1 min和5 min Apgar評分、臍動脈血pH值無顯著差異，說明整個產程產婦未發生不良反應及明顯的血流動力學改變，胎兒也未出現呼吸抑制，提示右美托咪定在有效地提高分娩鎮痛鎮靜作用的同時，保持了產婦血流動力學穩定，有效地保護了產程及新生兒的安全。因此，0.5 μg/kg右美托咪定單次注射作為硬膜外分娩鎮痛的佐劑，有助于提高鎮痛效果和安全性，其主要機制可能是右美托咪定可以作用于脊髓后角神經元突觸后膜α2受體，使神經纖維遞質釋放被有效限制，抑制了分娩時疼痛信號的傳導，同時右美托咪定與羅哌卡因產生協同作用，從而增強了鎮痛效果；右美托咪定具有中樞性抗交感作用，可以起到鎮靜及緩解焦慮的作用；右美托咪定可以有效控制兒茶酚胺類釋放，從而保證產婦血流動力學的平穩[23-27]。

表1 兩組間各時間點SBP、DBP、HR比較

表2 兩組間各時間點VAS比較

表3兩組新生兒Apgar評分、臍動脈血pH值和產婦惡心嘔吐發生率比較(例，n=40)

指標R組D組P1 min Apgar評分≤3100.5005 min Apgar評分≤300-1 min Apgar評分≤7450.7235 min Apgar評分≤7100.500臍動脈血pH值≤7.10450.723惡心嘔吐530.456

胎盤娩出期間的VAS是一個重要指標，多發生在T6和T7時間點之間，但在本研究中未觀測這個時間點的VAS，在下次的研究中將予以補充。分娩期間所有產婦的鎮靜評分均為1分，運動阻滯評分均為0分，沒有體現出個體差異，可能是產婦過于緊張或評分方法比較簡單所致；由于條件限制、樣本量較小等因素對試驗結果的影響，也需要以后進一步的研究探討。

總之，低濃度硬膜外羅哌卡因(0.125%)聯合右美托咪定(0.5 μg/kg)單次推注可減輕產婦疼痛感，不增加運動阻滯、鎮靜過度、血液動力學不穩定、產程延長及惡心嘔吐等并發癥的發生率。