脾胃病辨治心得

單兆偉 李秀源

（江蘇省中醫院,江蘇南京210029）

脾胃學說源于《黃帝內經》，發展于張仲景，形成于李東垣，完善于葉天士。縱觀歷代醫家無論是仲景之“保胃氣”思想，還是李東垣之“內傷脾胃，百病由生”論點的提出，無不是受《黃帝內經》的啟發，而溫病大家葉天士則創立了胃陰學說，主張脾胃分治，與東垣補脾升陽學說相結合，形成了系統的中醫脾胃病理論體系。筆者師從孟河醫派再傳弟子張澤生教授20年，盡得薪傳，繼承孟河醫家的學術思想。1991年至1994年入選全國著名脾胃病專家，拜國醫大師徐景藩教授門下苦學三載，兼收并蓄。從醫50余載，博采眾長，融歷代諸家之學于一身，臨證注重辨證與辨病相結合，中醫理論與現代醫學理論相結合，將脾胃病治療與孟河醫派“歸醇糾偏，平淡出奇”之特點有機融合，形成了自己的脾胃學術特色，多以健運脾胃、調和氣血、平衡陰陽為治，配合食補調理以善其后，臨床擅長于慢性萎縮性胃炎、胃癌前期病變、消化道腫瘤等疾病的診治。今將脾胃病的治療經驗介紹如下，以饗同道。

1 臨證強調健運脾胃，升降氣機

1.1 斡旋氣機，升降脾胃 升降運動是人體臟腑功能活動的基本形式，脾氣以升為健，胃氣以降為和。脾胃疾病的治療以升降脾胃氣機為原則，斡旋氣機升降，達到調氣復平、升降相因之目的。脾胃之升降為升降運動的中心，全身氣機升降的樞紐。《四圣心源》曰：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金水不滯。”可見心、肺、肝、腎之氣機升降，皆取決于脾胃樞軸之斡旋。故治療脾胃病及其他內傷雜病要注重調節脾胃升降功能，切忌呆補導致中焦脾胃之氣機壅塞。

筆者臨床治療內科雜病以顧護脾胃之生理功能為根本，處方用藥在補益脾胃的同時，重調氣機升降，臨床常選用補中益氣湯、旋覆代赭湯等，喜用升麻、葛根、柴胡、防風、荷葉等升脾陽，半夏、代赭石等降胃氣，達到升降相因，脾胃調和的目的。

1.2 補益脾胃，調和氣血 《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官”，胃主受納，脾主運化。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”若脾胃升降功能失常，影響受納、腐熟、運化功能而出現嘔吐、呃逆、痞滿、胃脘痛、泄瀉等一系列癥狀，其病機以中焦脾胃虛弱為核心病機。脾胃虛則內外諸邪乘虛侵襲，形成各種實證或虛實夾雜的病變。仲景指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，忌勿補之”。筆者認為內傷雜病的治療根本在于后天脾胃水谷之氣，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”。

補腎不如補脾，補脾貴在健運，因此，筆者臨證確立健運和中、補益脾胃的治療大法，喜用香砂六君子湯、黃芪建中湯、補中益氣湯、理中丸、沙參麥冬湯等系列補益方劑治療各種脾胃疾病。

例如筆者臨床對慢性萎縮性胃炎的治療制定了“守方緩圖，藥食相合”的八字原則。該病為慢性疑難疾病的一種，以胃脘痛、胃脹、消瘦為主要臨床表現，屬于癌前疾病，具有病理不易逆轉的特點，需要長期治療，臨證以歸芍六君子湯或黃芪建中湯加減健運脾胃，補益氣血，同時佐以仙鶴草、薏苡仁、蛇舌草等清熱解毒藥物。

2 方藥注重輕靈和緩，配伍得當

2.1 用藥輕靈，和緩醇正 筆者臨證處方秉承孟河醫家用藥輕清簡約，方藥醇正之特點，認為臨證治病取效當精細辨證，善于配伍，巧于用藥，切忌胸中無方，堆砌用藥，藥味龐雜互相牽扯，不能切中疾病。當病告基本痊愈，應中病即止，輔助以膳食調養，怡情悅性。所謂大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也。[1]

在脾胃疾病的治療中，以補益脾胃氣陰為主要治療大法，選方用藥“忌剛用柔”，少用寒熱偏性明顯，性味厚重、剛燥的藥物，避免戕伐脾胃之氣。臨證喜用藥食同源之品，如薏苡仁、百合、太子參等。如益氣健脾常選太子參、白術、山藥等清補之品，氣陰兼顧；滋養胃陰用南北沙參、麥冬、石斛等清養之品，少用地黃等厚味重濁之品，以防膩滯礙胃，阻礙氣機升降；養血柔肝用白芍、百合、合歡皮等兼調情志之品；行氣多選擇理氣而不傷陰的花類藥物，如佛手花、玫瑰花、綠梅花等；清泄郁熱常選用黃芩、蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物，不用或少用大黃、梔子等大苦大寒之品，以免損傷胃氣。

2.2 精于配伍，善用藥對 理法方藥是中醫治病的核心，方劑的核心在于配伍，筆者臨證十分注重藥物配伍，善用藥對，健脾益氣配以助運之品，使補而不滯；養陰益氣配以和胃之藥，使補而不膩。清化濕熱治其標，不忘健脾補虛護其本。常用藥對如下：

2.2.1 白術配白芍 《本草求真》云：“白術緣何專補脾氣？蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之；白術味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也。”白芍，性微寒，味苦酸，微苦能補陰，略酸能收斂，斂肝之液，收肝之氣，而令氣之妄行，為養肝柔肝之要藥。兩者相合，柔肝安脾，調和肝脾，配伍精當。臨床常用于治療腸易激綜合征肝脾不調者，取痛瀉要方之意。

2.2.2 丹參配葛根 《藥性論》曰：“治天行上氣，嘔逆，開胃下食，主解酒毒，止煩渴。熬屑治金瘡，治時疾解熱。”葛根味甘微辛，性涼，主入脾胃經，輕清升散，藥性升發，功在升舉陽氣，止渴止瀉，鼓舞機體正氣上升，津液布行，升發脾胃清陽之氣。故常用于治療內熱消渴、腹瀉、痢疾等病癥。現代藥理研究表明，其含有黃酮類化合物，能擴張血管，增加血流量。丹參味苦微寒，專入血分，《本經》謂：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。”有“一味丹參功同四物”之說。兩藥相伍，升降相配，氣血同治，生津通脈，祛瘀止痛。臨床常用于治療慢性萎縮性胃炎、慢性腹瀉等病程日久、屢治難愈屬氣滯血瘀，久病入絡者。

2.2.3 黃芩配仙鶴草 《藥品化義》謂：“黃芩中枯者名枯芩，條細者名條芩，一品宜分兩用。其條芩體重主降，專瀉大腸下焦之火，主治大便閉結，小便淋濁，小腹急脹，腸紅痢疾，血熱崩中，胎漏下血，挾熱腹痛，譫語狂言，以其能清大腸也。”《藥性論》曰：“治腸胃不利”，功能清熱燥濕，具有抗炎殺菌作用。仙鶴草又名“脫力草”“瀉痢草”，功在健脾補虛，清熱止血。《滇南本草》曰：“治婦人月經或前或后，赤白帶下，面寒腹痛，日久赤白血痢。”現代藥理研究表明其具有補虛強壯、調節免疫的作用。二者相伍，清熱瀉胃，治療脾胃病濕熱證及勞力過度導致的脫力勞傷等證。筆者臨床常用于治療慢性胃炎伴幽門螺旋桿菌感染及消化道腫瘤術后患者。

2.2.4 麥冬配半夏 麥冬養陰潤燥、益胃生津；半夏和胃降逆、化痰止嘔。兩藥配伍，一剛一柔，潤燥相濟，取麥門冬湯之意，具益胃生津、降逆止嘔之效。

2.2.5 枳實配白術 《藥品化義》曰：“枳實專泄胃實，開導堅結，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也。若皮膚作癢，因積血滯于中，不能營養肌表，若飲食不思，因脾郁結不能運化，皆取其辛散苦瀉之力也。為血分中之氣藥，惟此稱最。”枳實能破滯氣，消積滯；白術健脾燥濕。兩藥配伍，名為枳術丸，消補兼施，共奏健脾消痞之功。臨床常以此加減治療屬脾虛氣滯證的消化不良。

2.2.6 萊菔子配決明子 萊菔子入脾、胃、肺經，能消食除脹，下氣定喘，功效顯著，有“沖墻倒壁”之稱；決明子清肝明目，利水通便。兩者同用，可收下氣通便不傷正，補氣培本無壅滯之功。臨床常將二者配伍用于治療各種便秘。

2.2.7 谷芽配麥芽 麥芽消食和中、助胃健運；谷芽健脾開胃、和中消食。兩者具有生發之氣，生發脾胃，開胃進食，相得益彰。臨床常用于治療脾胃病見胃納不香、脘腹脹滿之癥。

2.2.8 蘇葉配黃連 名為連蘇飲，源自薛生白的《濕熱病篇》，用于治療濕熱病、肺胃不合見惡心欲吐等癥，該方辛開苦降，寒熱并調，清熱化濕，和胃止嘔。筆者臨床常以二者1～3g沸水沖泡代茶飲治療慢性胃炎。

3 輔助治療宜貫穿始終

3.1 輔助食療，改善體質 脾胃病的治療除藥物外，強調患者的飲食調攝，尤其在疾病恢復期，食療更為重要。藥補不如食補，“以食代藥”，合理搭配飲食，從而增強患者體質，提高機體免疫功能，達到預防疾病、康復保健的目的。正如《內經》所述“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

筆者臨床常結合病人體質指導患者食療調理方案，選擇藥食同源之品為本，如治療陰虛體質者以甲魚、烏骨雞、百合、桑葚等為治；陽虛體質者以牛羊肉、核桃仁、枸杞、韭菜之屬食之；痰濕體質者多食海帶、茯苓、薏苡仁、冬瓜、蘿卜等健脾利濕之品；年老虛衰者可用胎盤、烏龜等血肉有情之品以補腎填精，達到抗衰延年益壽的目的。

3.2 怡情悅性，適度運動 怡情悅性，保持良好的心理狀態，是診治各種脾胃病的重要保障。現代醫學證實：消化系統存在腦-腸軸神經網絡，情緒障礙導致消化液的分泌及胃腸的蠕動異常，進而出現或加重某些胃腸癥狀。不良情緒導致大腦皮層神經以及內分泌系統功能異常，引起疾病[2]。所以，在臨床治療脾胃病強調調肝藥物的使用，同時常告知患者注意調攝情志，戒怒，女性病人尤其需注意，正所謂“恬淡虛無……精神內受，病安從來”（《素問·上古天真論》）。

現代社會生活節奏快，競爭激烈、工作壓力大，常常導致患者出現性情急躁、多思憂慮等不良情緒，加之不良的飲食習慣、生活無規律等因素，導致脾胃損傷，氣機升降失調，氣血逆亂，內傷脾胃則百病由生。因此，藥物是治療疾病的主體，而調暢情志，生活起居有度是脾胃調養的關鍵。提倡患者適當鍛煉，增強體質，養成良好的飲食生活習慣，不偏嗜五味。

4 醫案舉隅

案1.周某，男，45歲。2011年11月29日初診。

患者訴2月前無明顯誘因出現胃脘部隱痛。2011年10月24日查胃鏡示：慢性胃炎；疣狀胃炎APC術后。病理：輕度萎縮性胃炎（竇小），伴腸上皮化生，灶性區腺上皮輕度不典型增生。HP（-）。刻下：胃脘部隱痛，空腹嘈雜，口有異味，舌暗紅、苔薄黃，脈細弦。診斷：慢性萎縮性胃炎。證屬脾胃氣虛，治以益氣和胃。方選二參三草湯加減。處方：

太子參10g，黃芪10g，炒白術10g，炒薏苡仁15g，仙鶴草15g，蛇舌草15g，紫丹參15g，炙甘草5g，佛手5g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診：藥后胃脘隱痛時作，食后為甚，嘈雜，口有異味，胃納不香，口干苦，舌暗紅、苔薄黃，脈細弦。予前方去炙甘草，加炒谷麥芽各15g消食導滯。14劑，每日1劑，水煎服。

三診：藥后胃脘隱痛減輕，脘脹，時有嘈雜，口有異味，胃納轉香，胃寒，喜熱食，舌質暗、苔薄黃，脈細弦。予前方去炒谷麥芽，加干姜2g溫中散寒。14劑，每日1劑，水煎服。

四診：藥后胃脘隱痛不著，嘈雜不顯，口中異味減輕，血壓偏高，證屬脾胃氣虛。予前方去干姜，加鉤藤15g、天麻10g潛降肝陽。14劑，每日1劑，水煎服。

五診：患者諸癥緩解。2012年3月31日復查胃鏡示：慢性胃炎。病理示：重度淺表性胃炎（竇小）。HP（-）。治法同前鞏固療效，處方：太子參10g，黃芪10g，炒白術10g，炒薏苡仁15g，仙鶴草15g，蛇舌草15g，紫丹參15g，佛手5g，百合15g，夜交藤15g。14劑，每日1劑，水煎服。

按：本案患者初診以胃脘隱痛伴有嘈雜為主要表現，結合舌脈，辨證為脾胃氣虛，治以益氣健脾和胃，選用二參三草湯加減治療。此方為筆者治療慢性萎縮性胃炎的經驗方，方中太子參、白術、黃芪、甘草益氣健脾；佛手理氣和胃；丹參活血化瘀；仙鶴草、薏苡仁、蛇舌草清熱解毒，防止癌變，此三味藥是筆者治療萎縮性胃炎及消化道腫瘤術后調理的經驗用藥。本病為癌前疾病，屬于慢性病，患者經過近4個月的治療后，臨床癥狀緩解，病理逆轉，取得了較好的療效。臨床萎縮性胃炎的治療一般需3～6個月，甚至1年以上，具有治療療程長的特點。《素問·玉機真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”脾胃既病，用藥勿戕伐脾胃生生之氣，要注重顧護胃氣，多選藥性平和的藥物，如百合、苡仁、山藥、荷葉等藥食同源之品。臨床辨證要抓主要矛盾，處方用藥要簡約輕靈，以看似平淡之劑，出奇治愈疑難重病。正如費伯雄在《醫醇賸義》之自序中寫道：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇……。”

案2.李某某，男，30歲。2017年7月4日初診。

主訴：腹瀉間作4月余。患者4個月前飲食不潔引起急性胃腸炎，服用藥物治療后好轉，但腹瀉間作，無黏液膿血便。6月22日查腸鏡示：慢性結腸炎。刻下：大便日行3～4次，伴腸鳴，食辛辣、油膩或受涼后加重，口苦，煩躁，寐差，舌淡、苔薄黃，脈弦細。西醫診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫診斷：泄瀉；辨證：少陽太陰同病。治法：和解少陽，溫運太陰。方選柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

柴胡10g，桂枝5g，炮姜5g，炙甘草5g，法半夏6g，黃芩6g，茯苓12g，生龍骨20g（先煎），煅牡蠣30g（先煎）,炒白術10g，防風10g，烏梅10g，焦山楂15g，焦神曲15g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。忌辛辣、生冷、油膩之品。

二診：藥后大便日行1～2次，腸鳴消失，口苦緩解，食納轉香，夜寐轉安，舌淡苔白，脈細。予原方去防風。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：藥后大便正常，無明顯不適，體力漸增。為進一步鞏固治療續用上方1個月，注意飲食與情志調攝。隨訪半年患者病情未再復發。

按：腸易激綜合征是臨床常見的功能性胃腸病之一，以慢性、反復的腹痛和腹部不適為主要特征，往往伴有排便習慣改變，無特異性的生化或形態學異常，其中腹瀉型在臨床最為常見。本案患者為青年男性，以腹瀉間作為主要癥狀，平素苦于該病困擾，常常煩躁，心理壓力大，情緒不佳，結合腸鏡診斷為腹瀉型腸易激綜合征。筆者根據其寒熱錯雜，膽熱脾寒的病機特點，臨床選用柴胡桂枝干姜湯加減治療2月余，取得了較好的療效。臨證可根據病人證候之寒熱輕重而調整方中干姜與黃芩的用量比例，若泄瀉較重，則加大干姜用量或改為炮姜，反之，則加大黃芩用量；腹瀉明顯者，加炮附子6g、肉豆蔻10g；肛門墜脹者，加升麻6g；舌苔厚膩者，加蒼術10g，厚樸6g燥濕健脾，取平胃散之意。對于病程短，病勢輕淺者，單用本方加減即可見效；慢性反復發作者，筆者常合用痛瀉要方、過敏煎等方劑。此外，筆者十分重視飲食調護，常選擇蓮子、山藥、薏苡仁等藥食同源之品，采用藥膳等方法配合輔助治療，長期服用有助于改善患者體質，減少復發。

[1] 郭靄春.黃帝內經素問校注：下冊[M].北京：人民衛生出版社，1992：955.

[2] 李秀源，單兆偉.單兆偉教授治療膽汁反流性胃炎的學術思想探析[J].光明中醫，2013，28（11）：2261.