張仲景肺病從脾胃論治探討

孔玉鳳 許 堅

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州510403； 2.廣東省中醫院芳村醫院，廣東廣州510145）

張仲景被后人奉為醫圣，其代表作《傷寒雜病論》是我國第一部理法方藥具備的臨床著作，張仲景十分重視脾胃之氣，在《內經》和《難經》的基礎上提出了“四季脾旺不受邪”的理論觀點，這一觀點貫穿《傷寒雜病論》始終，為后世脾胃學說的形成和發展奠定了重要的臨床實踐基礎。筆者梳理了《傷寒雜病論》中肺病從脾胃論治的經典條文，總結了其常用治法，茲探討如下。

1 肺與脾胃的生理聯系

《內經》為肺脾相關理論體系奠定了基礎，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺”。指出肺脾的經脈聯屬是肺脾之間生理病理聯系、相互作用的基礎。肺脾之間的生理聯系主要體現在氣的生成和水液代謝兩方面，“脾者，主為衛”，“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛，營行脈中，衛行脈外”。肺的經氣來源于中焦運化的谷氣，只有脾胃中焦運化水谷精微功能正常，衛氣才能得到源源不斷的供養，以完成自身抵御外邪的生理功能。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”人體的津液通過脾胃運化并上輸至肺，依靠肺的宣發肅降以布散至全身并下輸于腎與膀胱，排出體外。

2 肺病從脾胃論治之機理

肺脾之間的經絡聯系是肺脾病理相關的重要原因。“形寒飲冷則傷肺”、“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳”。胃中虛冷，可導致肺中陽氣不足，內外合邪，發為肺咳。同樣，若胃陰不足，虛火上炎，或胃中實火上犯，灼傷肺津，肺陰亦傷，可出現肺干咳無痰、口燥咽干等肺陰不足之癥。

脾胃居于中央，是人體氣機升降的樞紐，《難經》言：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷氣也，其脈在中。”指出呼吸動作與心肺及肝腎相關，脾胃運化水谷精微，生成谷氣，亦可間接地影響呼吸。若化源不足，則呼吸氣虛；若中焦邪實，如陽明腑實，或中焦寒濕內盛等阻礙氣機升降，宗氣不能盛于上，吸氣不能下達于肝腎，則可出現“吸而微數”甚至“腹滿而喘”的癥候。

肺脾共同參與水液代謝，若脾失轉輸，肺失宣降，則水行不暢，流于脅下，發為懸飲，可出現“咳唾引痛”；飲停胸膈，發為支飲，則可出現“咳逆倚息，短氣不得臥”。

3 肺病從脾胃論治法

3.1 清瀉胃熱 “夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。”對于這種因長期飲酒所致咳嗽甚至咳血者，治療上則以清酒熱之毒為主。厚樸大黃湯用于治療飲酒過度，飲熱內生所致的“支飲胸滿者”，方中重用大黃推蕩，逐飲瀉熱，使飲熱下行，飲熱消除，胸滿可愈。“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”對于表證誤下，邪熱內陷所致的下利，喘而汗出者，可用葛根芩連湯解表清里，方中以苦寒之黃芩黃連清里熱，厚腸胃，以甘草和中，則下利自止，喘咳自平。飲食不節、外感六淫皆可導致胃熱，肺胃以經絡相連，胃熱可循經上犯而致肺熱，肺熱則生喘咳，甚則咳血，治療上在清肺熱時不忘清瀉胃熱之本，常用藥物有石膏、知母、黃連、梔子、竹葉等，代表方有白虎湯。由于苦寒易傷及脾胃，仲景在使用此法時常加入甘草調和藥性，并強調中病即止。

3.2 行氣通腑 “胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”肺胃氣滯可致水飲停聚于胸膈，出現短氣，偏于氣滯者，使用橘枳姜湯，橘皮理肺胃之氣以宣通氣機，枳實行氣以消除脹滿，更加生姜之辛溫宣散，使氣行則水行，氣機恢復正常，則胸悶短氣可除。“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也”，對于陽明腑實所致的短氣、腹滿而喘，可用大承氣湯峻下熱結，使腑氣通暢而喘滿自解。肺與大腸相表里，腑氣宜降，“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行亦有效驗”，肺氣肅降有助于大腸的傳導，反之，腑氣不通亦可引起肺的肅降失常，上逆而喘，對于因腑氣不通所致的短氣、喘滿，治療時宜通降胃腑，常用藥物有大黃、芒硝、枳實、厚樸等，代表方有大小承氣湯。

3.3 培土制水 “心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”苓桂術甘湯是仲景從脾治飲的代表方劑，通過溫陽化飲、健脾利濕可達到治療“短氣有微飲”“胸脅支滿”的目的。在治療“支飲不得息”的葶藶大棗瀉肺湯中，大棗為佐使藥，用以扶脾，在緩和葶藶峻烈之性的同時又可“培土制水”。脾主運化水濕，脾虛失運可致水飲內停，阻滯氣機，停于肺部導致肺失宣降，肺氣上逆，出現“短氣而渴”“喘滿”的癥候。土畏水，治療上可通過健脾利水、溫陽化飲等方法培土制水，飲邪一除則氣機通暢，其常用茯苓、白術、黃芪等健脾益氣，人參、大棗、（炙）甘草安中，半夏化里飲、降逆氣，桂枝、附子等溫陽化飲。

3.4 益胃生津 “火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”治療肺痿肺胃陰虛，氣火上逆者，采用麥門冬湯滋養肺胃，降逆下氣。方中重用麥門冬，以滋養肺胃之陰，使陰液復而火降，則咽喉不利自止；“參、棗、草、粳米”等甘溫濡潤之品的運用，亦是補益脾氣，使津液生化有源、“重亡津液”的肺得以濡潤，是培土生金作用的體現。飲食不節、起居失常、情志不遂或熱病后期等均可導致胃陰不足，胃中虛火上炎灼傷肺陰，出現干咳少痰等氣火上逆癥時，治療上宜補肺胃之陰，使陰復火降，咳逆自止。常用藥物有麥門冬、沙參、玉竹等，若熱象明顯或熱病后期余熱未清，在養陰的同時可配伍石膏清熱生津，代表方有清補肺胃、養陰生津的竹葉石膏湯。

3.5 溫中補虛 肺痿的病機為重傷津液后肺葉痿弱不用，對于治療肺痿肺中虛冷，頻吐涎沫，仲景投以甘草干姜湯，以干姜溫陽化飲，同時配伍甘草又有防陰液更傷之效。干姜味辛，甘草味甘，陳修園評價此方：“辛甘合而化陽，大補肺氣，氣之所至，津亦至焉，若草木之得雨露，而痿者挺矣。”對于中焦虛寒，寒濕內盛，腹滿而喘者，當溫補中焦，散寒除濕，則氣行而喘平，方可用理中湯加減。脾為肺母，溫運脾陽可治療肺中虛寒，補益脾氣可治療肺氣不足，治療上常用干姜、附子、白術溫補脾陽，人參、茯苓、甘草培土生金，代表方有苓甘五味姜辛湯和茯苓杏仁甘草湯。3.6 扶正祛邪 “人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死”，脾胃為氣血生化之源，受邪之后更要顧護胃氣，使生化有源，才能祛邪外出，若脾胃生化乏源，則正氣不足，疾病難愈。如仲景在桂枝湯用法中強調，服藥后須“啜熱稀粥一升余”以助藥力；防己黃芪湯中在以防己祛風利水的同時配伍黃芪益氣固表，使風濕俱去，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪；以及在氣血兩虛，肺脾不足，兼感風氣的薯蕷丸證中，以薯蕷、參、苓、術、草益氣和營，培土生金，使肺氣充盛，祛邪外出，同時使腠理密固，邪不可干等都是鼓舞正氣祛邪達外的運用實例。

4 結語

脾為肺母，脾胃與肺的經絡聯屬是肺脾之間生理病理相關的原因，肺脾之間復雜的生理聯系為肺系疾病從脾胃論治提供了理論基礎，在臨床實踐中，脾胃病變往往可以短氣、咳喘、胸脅支滿等肺部癥狀為主要臨床表現，治療上需要重視治病求本，脾胃之本病消除，肺部的標證亦可自除。除此之外，在疾病治療過程中應時刻顧護脾胃，既可助藥力以祛邪，又可使生機不息。