三級分科和亞專業建設對醫學教育改革的影響*

周慶，桑愛民，高建林(南通大學附屬醫院教育培訓處，江蘇省南通市 226001)

隨著醫學科學與技術的飛速發展，新興邊緣學科的興起，傳統臨床科室的三級分科和亞專業建設得到長足發展，在臨床教學過程中實施“以器官系統為基礎的教學”(Organ System-Based Learning，OSBL)、“以問題為基礎的教學”(Problem-Based Learning，PBL)等先進教學模式改革時機日益成熟，而醫學院校醫學教育改革和發展卻相對滯后。在醫教發展不均衡形勢下，附屬(教學)醫院三級分科和亞專業建設對促進和推動院校醫學教育改革與發展帶來了良好契機。在機遇與挑戰并存的情況下，充分整合和優化配置醫教雙方教育教學資源，深化醫教協同改革，培養適應生物—心理—社會醫學模式的新世紀優秀醫學人才，為我國醫學教育和醫療衛生事業健康持續發展奠定堅實基礎，是每一位醫學教育管理工作者應該認真思考和努力解決的問題。

1 三級分科和亞專業建設使傳統醫學教育模式面臨挑戰

1.1 傳統臨床實習教學模式面臨挑戰

多年來，醫學生臨床實習階段的教學模式與傳統的 “以學科為中心”理論教學模式相匹配，附屬(教學)醫院按醫學院校實習大綱要求，將52周實習按內科、外科、婦產科和兒科等模塊安排臨床輪轉。該實習模式學科界限清晰，實習科室過于分散，各專科實習時間短，實習“碎片化”現象較為嚴重。這種“扁平化”的輪轉實習模式，不利于醫學生專業知識的整合與融合，易形成單一的臨床思維，影響實習預期成效。

隨著醫學科學與技術迅猛發展，學科專業化分科日趨細化，臨床科室三級分科和亞專業建設方興未艾，精細化分科和精準的專業診療給患者帶來福音的同時，也給傳統的臨床教學模式帶來新挑戰。如部分三級分科或亞專業建設較細化的科室出現因實習時間過短，實習生無法完成該科室全部輪轉，達不到實習大綱要求學生接觸和學習病種的要求。另外傳統實習大綱中不包含細分出的新興或邊緣學科輪轉安排，影響學生臨床實習接觸面。附屬(教學)醫院若在三級分科科室或亞專業組輪轉安排時間上作相應調整，又與醫學院校實習大綱形成部分沖突，出現傳統實習大綱要求與臨床教學實際情況不相匹配的矛盾。

1.2 理論教學改革滯后，制約臨床教學改革成效

國內香港大學醫學院、浙江大學醫學院、華中科技大學同濟醫學院、復旦大學醫學院、重慶醫科大學等院校在理論授課階段進行了“以器官系統為基礎”的課程改革，百家爭鳴，各具特色，并取得較好成效[1]。但由于這些醫學院校各自特色的課程設計(缺少統一教材)、教學模式顛覆性改革、教學設施、教學條件、師資隊伍培訓等因素制約，未能在國內醫學院校形成規模性推廣應用。大多數醫學院校仍多采用“以學科為中心”的理論教學模式。事實上，附屬(教學)醫院三級分科和亞專業建設已經取得了進一步的發展，在臨床教學階段進行“以器官系統為基礎”等先進教學模式改革時機日益成熟，但由于醫學院校理論教學改革滯后于臨床學科發展，在臨床實習教學階段進行“以器官系統為基礎”的教學改革，會造成臨床教師和學生理念上的不適應，學生學習與臨床工作環境和程序不接軌，容易出現知識應用思維混亂[2]，制約了臨床教學改革成效。

1.3 不同附屬(教學)醫院之間學科建設不均衡影響同質化改革

隨著附屬(教學)醫院三級分科以及亞專業建設發展，在臨床教學階段率先實施“以器官系統為基礎”的臨床教學模式改革是大勢所趨。但醫學院校一般擁有數所附屬(教學)醫院，醫院之間由于重點學科發展方向不一致，導致三級分科和亞專業建設不均衡，少數附屬(教學)醫院受三級分科和亞專業學科建設限制，尚不具備實施“以器官系統為基礎”臨床教學改革的基本條件，出現即使醫學院校調整實習大綱以適應臨床實習教學改革，但不同附屬(教學)醫院之間臨床教學改革實施存在差異化的情況，同質化改革和實習質量同質化得不到有效保障。

2 三級分科及亞專業建設為推進醫學教育改革帶來機遇

2.1 臨床教學改革先行，為醫學院校教學改革積累寶貴經驗

鑒于醫學科學和技術發展的速度遠遠超過醫學教育和醫學教育改革發展的客觀現實，在臨床教學階段實施“以器官系統為基礎” “以問題為基礎”等綜合教學改革已有水到渠成之勢。首先，醫學院校附屬(教學)醫院基本上都是具有較強醫療、教學、科研實力的三級甲等綜合性醫院，師資力量雄厚，教學資源豐富，教學設施能滿足臨床教學改革需求，可彌補因院校擴招、生源增加而教學設施和師資相對短缺影響教學改革的不足。其次，附屬(教學)醫院有很強的學科競爭力，學科建設和發展促進了三級分科和亞專業建設的長足發展，既對傳統的臨床實習模式帶來挑戰，更為在臨床教學階段實施以“器官系統為基礎”的改革帶來機遇。目前國內少數附屬(教學)醫院通過頂層設計，嘗試了“以器官系統為基礎”的臨床教學改革，并取得較好的改革成效[3-4]。通過臨床教學改革率先啟動，探索積累“以器官系統為基礎” 等教學模式改革經驗，為加快醫學院校深化醫學教育綜合改革以適應醫學科學的迅猛發展提供寶貴經驗。

2.2 醫教協同，為推進醫學教育改革帶來機遇

現代醫學教育過程中更加強調各個系統的整體性及全面性，臨床教學過程中采取“以器官系統為基礎”“基于問題的學習”等綜合教學改革，可以使不同學科之間橫向性和同一器官系統之間縱向性有效融合，實現精準醫療與整體醫學的融合，可培養學生對疾病的整體觀察和發散性診療思維能力，避免臨床思維單一化傾向。以學科為中心的教學注重了學科知識的系統性和橫向性，忽視了學科之間知識橫向性整合和縱向融合性。該模式培養出來的學生，在臨床工作以后，學科之間綜合融合貫通的能力較差，造成基礎與臨床工作的脫節，不利于臨床工作的開展[5]。然而“以學科為中心”的教學法能有效地傳遞知識，盡管它對達成大多數其他學習成果來說存在弊端，但講授法并沒有過時，也不應完全摒棄[6]。在醫學教育改革過程中做好傳統教學與教學改革之間有機融合的綜合設計是需要認真考慮的問題。

為加強醫教協同改革，使附屬(教學)醫院三級分科和亞專業建設與發展，反哺醫學院校醫學教育改革，加強前后期醫學教育改革交流與合作，資源共享，促進醫學教育醫教一體化改革，2017年7月，國務院辦公廳在印發的《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》中指出附屬醫院要明確臨床教學主體職能，提升醫學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官系統的整合式教學和基于問題的小組討論式教學[7]。附屬(教學)醫院三級分科和亞專業建設為推動和促進醫學教育改革帶來良好機遇，醫學院校應充分利用附屬(教學)醫院優質的教育教學資源，深化教育教學改革，形成醫教協同，共同改革發展的良好局面。

醫學院校在教育教學改革過程中必須充分考慮到不同附屬(教學)醫院之間學科建設發展不均衡，三級分科和亞專業建設不同步的實際情況，嚴格臨床教學基地的篩選與認證，只有符合資質和改革要求的附屬(教學)醫院才能有效保障臨床教學改革同步化開展，確保醫學人才培養質量的同質化。政府部門應重新審視醫學擴招的合理性，控制醫學院校招生規模，堅持回歸醫學精英化教育，為小班化教學提供政策保障，也為醫學生能夠進入符合資質的附屬(教學)醫院進行有質量的臨床實習提供保障。

3 結語

1953年美國西余大學首次探索并建立的“以器官系統為基礎”新型醫學教育模式，打破學科之間的界限，強調各個課程間的滲透與融合，真正的整合各學科，成為醫學教學中改革的關鍵，被認為是美國現代醫學課程體系創立以后第一個重大的課程改革，有史以來最根本的課程改革[8]，是當今國際醫學教育界公認的主流模式，與“基于問題的學習”一起成為1993年愛丁堡 “世界醫學教育高峰會議”上推薦的醫學教學改革模式。“以器官系統為基礎”的教學改革是一項龐大復雜的系統工程，醫學教育改革與發展要與附屬醫院三級分科和亞專業建設發展帶來的改革要求相匹配。在醫學教育課程改革與臨床教學改革尚不能同步的情況下，可以在有條件附屬(教學)醫院率先進行以器官系統為基礎的臨床教學改革，探索和積累改革經驗，為促進醫教協同改革與發展奠定良好基礎。醫學院校要及時調整實習大綱，配合臨床教學改革的實施。

在臨床教學改革過程中，要避免“以器官系統為基礎”的臨床教學改革處于學科之間表淺的“拼合”，附屬(教學)醫院要充分調動臨床教師積極性，強化師資培訓和師資隊伍建設，加強不同學科之間師資交流、教學設計與改革理念的融合，從而達到“以器官系統為基礎”的真正深度“融合”，是確保教學改革成功的重要保障。另外還要加強醫學院校與附屬(教學)醫院教師之間的溝通交流與改革研討，促進基礎與臨床課程整合與融合，是改革成功的關鍵所在。在條件成熟時，完成醫學院校與臨床教學改革一體化銜接，培養出具有較高崗位勝任力的明日醫生，為我國醫療衛生事業健康快速可持續發展輸送更多優秀的醫學人才。

[1] 向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統為中心”的教學改革模式探討[J].醫學與哲學，2015，36(12A)：72-75.

[2] 邱麗穎，吳正國，韓曉楓.五年制臨床醫學專業實施“以器官系統為中心”的教學模式面臨的問題與挑戰[J].西北醫學教育，2015，23(3)：430-433.

[3] 李紅梅，岳曉紅，孫慧哲，等.“以器官系統為基礎”的臨床畢業實習整合教學效果分析[J].中華醫學教育探索雜志，2015，14(7)：706-709.

[4] 曹勵歐，牟姍，倪兆慧，等.以器官系統為中心的教學方法與傳統教學的比較研究:以在泌尿系統臨床實習教學中的應用為例[J].中國高等醫學教育，2014(6)：79-80.

[5] 閻雄，張紅賓.以器官系統為中心的醫學教學模式改革探討[J].重慶醫學，2017，46(13)：1860-1861.

[6] 詹姆斯·R·戴維斯，布里奇特·D·阿倫德.高效能教學的七種方法[M].廣州：華南理工大學出版社，2014：52.

[7] 國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見.[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/11/content_5209661.htm.

[8] 俞方.美國醫學課程歷程探索[M].北京：人民衛生出版社，2010：37-43.