公立醫院財務信息公開必要性的經濟學分析

鄭大喜(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

近年來，在中央大力加強民生工程建設方針政策的指引下，各級財政對公立醫院的投入逐步加大，公立醫院業務規模有了較快增長，管好、用好財政投入資金備受各方關注。因預算約束軟化，外部監管不到位，公立醫院投入不足與浪費嚴重并存，違規收費現象頻發。審計署發布的《2017年第1號公告：醫療保險基金審計結果》顯示：474家醫療機構超過規定加價率銷售藥品與醫用耗材5.37億元；1 330家醫療機構采取超標準收費、自立收費項目、重復收費、提高收費標準、多計藥品和耗材使用數量、重復使用一次性耗材并收費等方式，違規收取診療項目費用、醫用服務設施費用等5.99億元[1]。《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發[2015]38號)提出應“加強醫院信息公開，建立定期公示制度，重點公開財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。”《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》(財社[2015]263號)強調：“公立醫院要按規定權限和程序，以經專業機構審計核實后的財務報告為基礎，向社會披露內容真實、程序規范的相關財務信息，重點公開公立醫院收支情況、門診次均醫藥費用及增幅、住院人均醫藥費用及增幅、主要病種例均費用等公眾較關心的信息。2018年底，財務信息公開制度在全國所有公立醫院和所有地區推開。”公立醫院財務信息公開制度建設嚴重滯后，擬公開信息內容、來源、標準、時間、方式、渠道、監督考核、責任追究等缺乏統一規范，部分醫院甚至將財務信息視為“保密資料”而不愿意主動公開。《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(國發[2016]78號)要求：“建立健全公立醫院財務報告制度、第三方審計制度和信息公開制度。”只有統一建立強制和自愿披露結合的公立醫院財務信息公開制度，才能讓公立醫院完善公開方案，擴大公開范圍，細化公開內容，將財務信息從遮掩的“商業秘密”到陽光透明，提高資金使用效益。為統一行業認識，本文結合經濟學理論來分析公立醫院財務信息公開的必要性。

1 基于委托代理理論視角的公立醫院財務信息公開

1.1 委托代理理論的基本原理

委托代理理論認為，組織是一系列利益相關者之間簽訂契約的聯結，所有權和經營權的分離導致委托代理問題的產生。委托代理關系是指“一個人或一些人(委托人)委托其他人(代理人)，根據委托人的利益從事某些活動，并相應地授予代理人決策權的契約關系”[2]。委托人追求的是資本增殖、資本收益最大化，代理人追求的是工資津貼收入、奢侈消費、閑暇時間、社會聲望和權力地位等收益。由于委托代理雙方的效用函數不一致，而且存在不確定性與信息不對稱，代理人可能采取不利于委托人的行動和決策，而委托人又難以觀察、激勵和監督，出現代理人追求自身利益最大化而損害委托人利益的問題，相應產生了代理人的擔保成本、委托人的監督成本等代理成本。為降低代理成本，委托人必須建立涉及報酬契約、信息系統、責任和所有權分配的有效激勵約束機制，讓代理人的行動符合委托人利益。相關、可靠、充分、準確、及時的財務信息披露有助于深入組織“黑箱”內部，抑制管理層的偷懶和機會主義行為。

1.2 強制性公立醫院財務信息公開制度的建立有助于強化監督和降低代理成本

我國公立醫院國有資產的經營管理存在多層委托代理關系：從初始委托人(作為納稅人的社會公眾)與政府的委托代理關系、從政府與衛生行政部門的委托代理關系、從衛生行政部門與公立醫院管理層的委托代理關系。政府希望提供較少的財政補償，讓公立醫院回歸公益性，提供更多、更優質的醫療服務，實現公眾健康福利最大化，公立醫院管理層不希望因回歸公益性而影響自身發展，希望付出較少的努力獲得更多財政補助，并通過一些盈利手段增加收入，以維持醫院運行[3]。由于公立醫院國有產權主體虛置，政府規制權力分散于多個部門，所有者職能難以統一，不能合理界定出資人的舉辦監督職責與公立醫院自主運營管理權，有效激勵監督公立醫院行為，一些公立醫院在財政補助不足的情況下，以過度檢查、開大處方和貴重藥、不合理使用高值耗材等創收措施補貼成本，帶動了醫療費用的不合理增長[4]。公立醫院過去20多年采用了經濟激勵機制，走上逐利創收發展模式，醫院管理層沒有分析醫療成本效益習慣。財務信息公開是醫院治理機制的內容，是政府對公立醫院進行監管、施加影響，提高績效，控制代理成本，確保辦醫目標實現的約束機制。公立醫院向社會公開其財務狀況、預算執行、績效或發展前景信息，可幫助出資人和公眾監督醫院的經營活動，解脫醫院管理層國有資產受托責任(財務合規性和支出績效)，財政部門則可以公立醫院成本和績效考核結果作為財政補助預算安排和當年財政補助結算的重要依據[5]。

2 基于信號理論視角的公立醫院財務信息公開

2.1 信號理論的基本原理

信號理論包括信號傳遞和信號甄別，其中，信號傳遞模型是指擁有私人信息的一方向另一方公開披露信息行為進行信號發送，以此表明自身的某些特性；信號甄別模型是指信息劣勢方通過制定一套策略或合同來揭示、獲取、分析、預測和甄別信息優勢方的真實信息來影響市場。施蒂格勒(George J.Stigler)探討了信息的成本和價值，信息對價格和其他生產要素的影響，提出了信息搜尋概念[6]。阿克爾洛夫(George A.Akerlof)提出了分析舊車市場的檸檬理論(即次貨市場理論)，闡述了當放貸者或買車者擁有不對稱信息時，賴賬和賣劣質車的人就會掩蓋產品質量的真相，以次充好，低質量產品將會驅逐高質量產品，使產品質量持續下降，結果造成市場萎縮[7]。斯彭斯(Michael Spence)以人們的受教育程度作為勞動力市場的信號，指出只有當真假信號對信息發布者的成本差異足夠大時，真實信號才可發揮作用[8]。羅思柴爾德(M.Rothschild)和斯蒂格利茨(Joseph E.Stiglize)以信息甄別模型和保險市場模型，對不對稱信息和不完全競爭下的保險市場進行了研究，考察了價格水平充當市場信號，傳遞信息并影響市場參與者行為的功能[9]。

2.2 公立醫院公開財務信息可以向資本市場傳遞良好經營狀況和發展前景信號

阿羅(Kenneth J.Arrow)結合醫療服務市場和完全競爭市場的偏離之處分析了醫療服務特殊性所帶來的影響：疾病發生具有不確定性，治療效果也面臨不確定性，醫生的備選治療方案不總是和結果之間有清晰的聯系，病人在享受醫療服務前無法檢測這一“商品”，醫生的權威則源于病人對醫生普遍信任的態度，醫生的任何治療建議應與自利無關，由非營利醫院占據主導地位，可使醫療服務偏離追逐利潤最大化動機[10]。此外，與醫院管理層相比，政府部門、債權人、捐贈者、投資者、病人和公眾很難獲取醫院財務信息。信號理論和資本市場的競爭性解釋了公立醫院向市場披露財務信息的動因。建立強制性公立醫院財務信息公開制度，就是要求公立醫院將病人、強制充分披露單個公立醫院或區域可比的門診次均醫藥費用及增幅、住院人均醫藥費用及增幅、主要病種例均費用等信息，可以降低病人擇醫邊際成本，形成各醫院降低醫療成本的社會倒逼機制，引導醫療行業進入良性競爭。公立醫院財務信息公開制度本身具有信號傳遞作用，那些經營業績好，醫療服務質量較高，資金使用合規有效、收費透明合理、成本控制得當的醫院自愿將好消息披露，向市場傳遞醫院社會責任履行、公益性支出和未來發展前景的信號，以區別于業績較差的醫院。公立醫院主動進行財務信息披露是解決醫院管理層與外部信息不對稱的有效方式，公立醫院向市場公開傳播受關注的高水平財務信息，可以顯著降低公立醫院融資約束，籌集到發展所需的資金[11]。公立醫院通過公示牌、電子顯示屏等方式向病人公示執行藥品零加成政策、醫療服務價格調整后的收費項目和價格，可以充分體現市場變化、醫院等級差異、醫療風險和醫療技術服務價值，便于群眾監督，讓每一位病人明白地消費。醫療資本市場競爭的壓力迫使那些即使沒有很好業績的其他醫院也要報告財務信息，保持沉默被認為是隱藏經營狀況不好的“壞消息”，在遴選機制下，大部分公立醫院將有足夠的動力公開價格和次均費用等財務信息，向公眾反映醫院發展戰略，表達持續健康運行，維護誠信形象，與出資人、病人、捐贈者等建立良好關系，避免外界的消極推測。此外，年度決算財務報告審計結果的強制性披露，可以增加公立醫院財務信息披露的可信度，影響政府、投資者、捐贈者決策，滿足外部加強對公立醫院財務運營、結余資金使用等方面監督管理的需要。

3 基于利益相關者理論視角的公立醫院財務信息公開

3.1 利益相關者理論的基本原理

利益相關者理論認為，組織發展離不開利益相關者的投入或參與，組織目標應考慮和平衡投資者、管理層、供應商、客戶、債權人、員工、社區、政府部門等與其有利益關系的所有人員或群體的利益。弗里曼(R.Edward Freeman)指出：“利益相關者是能夠影響一個組織目標實現，或能被組織實現目標的過程影響的人或群體[12]。”布萊爾(Margaret M.Blair)將利益相關者定義為：“所有那些向組織貢獻了專用性資產，以及作為既成結果處于風險投資狀況的人或群體，專用性資產的多少、資產所承擔風險大小是利益相關者參與組織控制的依據”[13]。米切爾(Ronald K.Mitchell)等人提出了“米切爾評分法”，指出利益相關者理論面臨利益相關者確認和利益相關者特征這兩個核心問題，可從影響力、合法性和緊迫性維度，對利益相關者進行評分，將利益相關者分為確定型利益相關者(投資者、員工和顧客)、預期型利益相關者和潛在型利益相關者[14]。組織管理層的首要任務是對利益相關者進行清晰界定與合理分類，識別不同類型利益相關者的利益訴求和特征差異。

3.2 公立醫院財務信息公開有助于全面反映和綜合平衡利益相關者的利益訴求

采用米切爾分類法，可將公立醫院利益相關者分成直接左右公立醫院的生存發展的核心利益相關者(衛生計生、財政、發改委、人社等部門，醫院管理層和員工、病人、醫療保險機構)，可能影響公立醫院生存和發展的潛在利益相關者(社區居民、供應商、其他醫療機構、行業協會)和被動受公立醫院影響的邊緣利益相關者(社會公眾)[15]。政府代表全體人民行使對公立醫院的管理職責，追求預算約束條件下全體公民衛生福利效益最大化，具體工作包括直接舉辦公立醫院，負責部分籌資，并通過市場準入、價格、服務數量和質量、投資、財務、會計、信息披露等政府管制行為，確立公立醫院的外部治理環境。病人是醫療服務的需求者、消費者，承擔醫療風險和健康狀態改善的直接載體。公眾作為公立醫院國有資產提供者(納稅人)，有權要求公立醫院披露相關信息。醫院財務信息使用者包括財政部門、主管部門和其他監管部門，債權人、醫院管理層、病人、捐贈者和公眾，這些信息使用者有些側重了解財政撥款預算收支執行信息，以滿足對醫院加強預算管理需要；有些側重需要了解醫院資產負債、收入費用、現金流量等信息，以滿足加強醫院財務管理、成本管理和績效管理需要；有些側重了解醫院收費價格、平均費用水平，滿足自主擇醫的需要。公立醫院治理機制應明確政府、醫院管理層和其他利益相關者的權利和義務，讓利益相關者知情、參與而形成多邊治理，共同決定醫院重大決策，對醫院經營行為進行有效監督。公立醫院是不以營利為目的的公益性事業單位，必須兼顧醫院社會效益和經濟效益雙重目標下的融資、投資、用資、分配管理。公立醫院財務管理的目標必須重視利益相關者的訴求，以最少資金占用，在提供醫療服務、獲取經濟利益和促進醫院長遠發展等方面獲取最大使用效益，協調利益相關者的總體利益，實現自身總體目標和長遠發展[16]。公立醫院財務信息公開制度設計，必須考慮財務信息使用者加強醫院國有資產管理、預算管理、財務管理、投入補償、收費監管等需求，統一報告格式、內容及相關編報要求，對數據填報口徑等情況進行說明。定期披露標準化、口徑一致的通用財務信息，可以滿足利益相關者的共性財務信息需求。

總之，財務信息公開是公立醫院信息公開的重要內容，推進社會關注的價格、次均費用、預算執行、“三公”經費支出、接受捐贈財產及其使用等財務信息公開，讓外界能“找得到”“看得懂”，對于提升公立醫院治理能力、治理水平，增強公立醫院社會公信力，保障出資人、債權人、捐贈者、病人和社會公眾的知情權、參與權、表達權、監督權等，促進公立醫院綜合改革，都具有重要現實意義。陽光透明是最好的“防腐劑”，借鑒發達國家公立醫院財務信息對外公開披露的經驗，參考我國政府、高校、慈善組織和上市公司財務信息公開的做法，結合試點城市財務信息公開面臨的主要問題，制定公立醫院財務信息公開工作指導意見，明確公開主體、內容、標準、時間(定期或臨時)、方式(強制或自愿)、渠道(醫院官網、官方微信、官方微博、新聞媒體，主管部門門戶網站等)、政策依據、監督考核、責任追究，讓經費使用在陽光下曬一曬，有助于增強公立醫院透明度和公信力，把權力關進制度籠子里，規范醫院收支行為，保障職工、政府和公眾的知情權、參與權、監督權，使醫院經濟運行守邊界。只有全面推動公立醫院財務信息公開由搭框架到建制度、由試點探索到加快推進轉變，才能形成敦促醫院加強財務管理，接受外部監督，優化資源配置，增進民生福祉的壓力和動力。公立醫院只有提供真實、準確、可比的財務信息，說明其為改善醫療條件、增進病人健康福祉所提供的服務效果，才能增強透明度和公信力，獲得讓公眾和政府了解其真實財務狀況，為自身贏得良好寬松的投融資政策與持續發展環境。

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