醫聯體下醫師多點執業的機遇與困境*

王詠梅,鞠永和,苗木(江蘇省蘇北人民醫院人力資源部，江蘇省揚州市 225001)

政府和專家學者們均認為，醫師多點執業可以促進衛生人力資源和醫療資源的合理配置，緩解看病貴、看病難，然而自2009年試點以來，結果卻并不樂觀[1]。在我國目前體制下，多點執業的推進需要尋求新的突破點。2017年3月5日，李克強總理在政府工作報告中指出：“全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用。”醫聯體的建設已經上升為一項國家戰略。優質醫療資源共享和下沉基層是醫聯體發揮資源配置的重要作用之一，因此，醫聯體的推進為促進我國醫師多點執業的實施提供了機遇。然而，即使在醫聯體框架下推進醫師多點執業仍然存在較多問題。本文將探討醫師多點執業在醫聯體模式下的發展機遇和可能存在的問題。

1 醫聯體為醫師多點執業創造了條件

1.1 醫師多點執業是深化醫改的重要方法

目前我國醫療資源不均衡，優質資源過度集中在大城市的大醫院，致使大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀，看病難成為社會矛盾的觸發點。為了破解這個難題，我國在2009年開始了新一輪的深化醫藥衛生體制改革(以下簡稱醫改)，推動醫師多點執業是深化醫改的重要舉措之一。2009年以來中共中央、國務院公布的關于深化醫改的文件中多次提出“探索實行并規范注冊醫師多點執業”；2009年原衛生部發布《關于醫師多點執業有關問題的通知》，之后各省逐漸開展試點工作[2]。2014年國家頒布的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》是醫師多點執業由試點轉向正式實施的標志[3]。從理論上講，推進醫師多點執業，可以有效解決優質醫療人力資源分布不均的問題：(1)醫師多點執業使基層醫院獲得優質醫療人力資源的機會增加，有效促進分級診療；(2)多點執業能打破大醫院人才壟斷格局，合理配置醫療資源，有利于新技術、新項目向基層醫院推廣；(3)多點執業可以有效提高局部區域現有的醫療水平；(4)多點執業可以提高薪酬收入，調動醫生的積極性。

然而，從目前全國試點或實施的結果來看，效果并不理想：(1)目前的人事制度、勞動和社會保障制度等將醫師與單一的醫院束縛在一起，醫生很難自由起來；(2)醫院管理層的態度也成為醫生多點執業的瓶頸，尤其是擁有優質資源的大醫院，他們擔心醫院的資源優勢會受到沖擊；(3)大多數大醫院的醫師處于超負荷的工作狀態，根本無暇多點執業；(4)多點執業如何保障醫療質量和安全，醫療糾紛的責任承擔等，這些不僅僅對醫師，同時對監管機構提出了新的挑戰[4]。醫師多點執業的推進過程實際上是各方多元利益之間博弈的過程。侯建林和柯楊[1]認為，除非對整個醫療衛生體系進行變革，將公立醫院醫師變成自由執業者，否則很難建立與國外相似的醫師多點執業制度，但如此改革的成本很高，收益卻不一定匹配。因此，在我國要將醫師多點執業落到實處，可能需要符合我國國情的新的土壤。而近幾年國家大力推進的醫聯體建設為醫師多點執業創造了良好的外部環境。

1.2 醫聯體的發展為醫師多點執業的開展創造了條件

醫聯體是醫療聯合體的簡稱，是指將一定區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院(頂層醫院)和若干所二級醫院和社區服務中心(基層醫院)組成，成立協作聯盟或者組建醫療集團，成為利益共同體和責任共同體，目的是引導患者分層次就醫。患者在醫聯體內，可以享受基層醫院與頂層醫院之間的雙向轉診、專家社區坐診、檢驗檢查結果互認等優質醫療服務[5]。我國政府推進醫聯體建設的目的更多是關注醫療布局，優化醫療資源的使用，提高優質醫療服務能力的覆蓋范圍，為分級診療創造條件[6]。

醫聯體設計的初衷之一是打破城市大醫院優質人力資源的壁壘。因此，在醫聯體的設計上是要求頂層醫院為醫療資源匱乏的基層醫院提供以技術為主的多方位支持，需要頂層醫院的醫師在醫聯體范圍內的其他醫院開展醫療活動。從目前試點的情況看，頂層醫院定期外派專家到醫聯體內各醫院坐診，幫扶弱勢科室的建設是醫聯體重要活動之一[7]。由此可見，醫聯體的推進為醫師多點執業創造了良好的機會，主管部門提供了良好的內外部環境和一定的政策支持。

2 醫聯體下醫師多點執業的困境

2.1 醫聯體下的醫師多點執業的情況

在醫聯體試點過程中，各級醫療機構有三種最具代表性的合作方式：股份紐帶連接的緊密型，技術紐帶連接的半緊密型和單純以患者上下轉診為目的的松散型[8]。從目前試點情況看，無論何種形式的醫聯體，都有醫師多點執業的存在。

2.1.1 醫師流向。由頂層醫院流向基層醫院是主要流動方向，而由下級到上級醫院的醫師流動相對較少，主要限于進修學習。平級之間的醫師流動基本不存在，除非是有技術互補的非綜合性醫院。

2.1.2 執業時間長短。(1)固定時間非連續性執業是主要形式，多是頂層醫院的專家在固定時間里到基層醫院參與門診、查房或手術。(2)短時間連續性執業，多是中級職稱的年輕醫師，派駐的時間從1個月到1年不等。(3)臨時性執業，因臨時性的醫療任務，如難度較大的手術、病人搶救、疑難病人的會診等。

2.1.3 薪酬給付主體。多點執業醫師的薪酬仍然主要由原單位支付，部分由政府專款支付，很少由基層醫院支付。

2.1.4 醫師多點執業的形式。(1)股份紐帶連接的緊密型，如鎮江康復醫療集團[6]，醫聯體內各醫院被完全整合成一個新的醫療機構，醫師根據工作需要可以安排到任何一個子單位。只要原醫院獨立法人存在，仍然是醫師多點執業。(2)技術紐帶連接的半緊密型，以南京鼓樓-宿遷人民醫院為代表[6]，鼓樓醫院入股宿遷人民醫院，為促進宿遷醫院的發展，鼓樓醫院需向宿遷人民醫院輸入技術、管理等。主要是上級醫院專家以參與醫療活動為主要形式的幫扶。(3)單純以患者上下轉診為目的的松散型，是目前大多數醫聯體的主要形式，醫聯體內各成員簽署規范醫聯體醫療活動的“章程”，由設立的理事會監督執行。在此模式下，醫師被動在其他醫院執業。

2.2 醫聯體下醫師多點執業存在的問題

2.2.1 醫聯體下醫療幫扶并非真正意義上的醫師多點執業。根據國際慣例和我國相關政策，醫師多點執業一般需要先個人申請，獲得多點執業資質。由政府推動的醫聯體內醫師在非本單位的醫療行為，很少是個人申請獲得多點執業資質后行醫。

2.2.2 作為執行主體的醫師在醫聯體下多點執業的積極性并不高。在醫聯體下多點執業的主體無疑是臨床醫師，本該是醫師的主動性行為，政府相關部門及醫師所在的醫院只是做好相應的服務、引導、規范和監督。相反，目前大多數醫聯體內醫師在非本單位的多點執業只是為了完成政府的“指令性”任務[9]，甚至強制執行，與職稱晉升等掛鉤。

2.2.3 部分基層醫院的醫師對多點執業并不十分歡迎。已經適應了長期處于資源匱乏狀態的基層醫院對提升技術的內在動力不足。相反，上級醫師的到來，必將打破這種平衡，從短期看，基層醫院醫師的利益、影響力可能受損。

2.2.4 部分醫院管理層的積極性也不高。絕大多數頂層醫院的人力資源仍然短缺，在醫聯體活動中不得不在捉襟見肘的人才中分流部分到基層醫院執業。專家的下沉也可能帶來病源的減少。

2.3 問題成因分析

2.3.1 利益沖突。無論是頂層或基層醫院的醫師，還是基層醫院和頂層醫院，在醫聯體下均存在利益沖突。例如頂層醫院的醫師到基層醫院執業，大部分并不能獲得相應的勞動報酬，更談不上事業和個人成就。如果從醫師到醫院，都只是為了完成政府的指令性任務，如何能使醫聯體下的多點執業名副其實。

2.3.2 法律風險。即使在政府主導的醫聯體內，醫師多點執業仍然存在一定的法律風險[10]。其中最重要的是《中華人民共和國執業醫師法》中有關執業地點的限制。雖然最近發布的《醫師執業注冊管理辦法》明確說明執業機構數量不受限制，但后者的法律約束力還是不能與前者同日而語。另外，一旦在醫聯體下多點執業發生醫療糾紛或醫療損害，在醫師與第二或三執業機構的關系是勞動關系、勞務關系、委托關系還是雇傭關系尚未明確的情況下，潛在的法律風險可想而知。

2.3.3 管理問題。是指醫師主動在醫聯體內多點執業的情況。因為醫院首先要保證本機構的利益，可能會阻擾優質醫師資源的主動分流，必然會影響多點執業醫師的薪酬、職稱、個人發展等。

3 醫聯體下發展醫師多點執業的建議

3.1 激發醫聯體下醫師多點執業的主動性

醫師多點執業政策實施的最重要的主體無疑是臨床醫師，只有激發他們內在需求，由被動完成政府或醫院的“指令性”任務到主動積極參與，才能發揮醫師多點執業應有的平衡醫療資源的功能。然而自2009年以來，在數量很少的申請多點執業的醫師中，鮮有選擇到基層醫院服務[9]。這種結果與推行醫師多點執業的預期背道而馳，作為主體之一的優秀醫療人力資源的積極性、主動性不高是重要原因之一。除了前面所說的法律風險、現行醫院管理體制的影響外，有限甚至缺位的報酬，個人發展的機會遠低于頂層醫院等是重要的原因。只有解決這些問題，才有可能激發頂層醫院的醫師在基層醫院多點執業的積極性，由外在的政策壓力轉變為內在的需要，真正平衡醫療資源，落實分級診療，促進整體醫療環境的改善。

醫師多點執業政策實施的另外一個重要主體是基層醫院，他們對優質醫療人力資源的內在需求是推動該政策達到預期目的的重要條件。醫師多點執業在基層醫院遇冷的客觀原因是基層醫院基本上都是公立醫療機構，院方的經濟自主權較小，基礎條件差，設施設備落后。既不可能為頂層醫院多點執業的醫師提供高于或類似于頂層醫院的薪酬待遇，也沒有條件創建適合頂層醫院醫師個人發展的平臺。主觀原因是部分基層醫院的領導滿足于現狀，缺乏開拓進取的事業精神，缺乏長遠發展的眼光。只有激發基層醫院對優秀人才的內在需求，努力為他們營造適合他們發展的環境，才有可能達到推行醫師多點執業的預期效果。當然，這種環境的改造并非在基層醫院創造一個頂層醫院的環境，而是因地制宜，根據自身的條件營造適合特定頂層醫院醫師發展的環境。要做到這一點，就需要目前的醫聯體在人事制度管理、薪酬待遇、社會保障、醫療風險承擔等問題上重新配套相關政策。

3.2 進一步優化醫師多點執業的配套政策

要激發醫師和基層醫院的內在需求，還需要在醫聯體運行模式建設和相關的配套政策上進行更多的探索和改進。目前我國大多數醫聯體的構建采取松散型模式[6]，醫聯體的理事會在人、財、物等處置上并沒有太大的權利，各個醫療單位仍然是獨立的法人主體，難以形成一個以推行分級診療為目的的層次分明又聯系緊密的職能性區域醫療聯合體，更多地從自身利益出發，被動性完成政府的指令性任務，基本上不可能激發頂層醫院醫師多點執業和基層醫院努力營造環境接納頂層醫院醫師的主動性。即使是緊密型醫聯體，因為我國的公立醫療機構為非營利性事業單位，治理模式為黨委領導下的院長負責制，而法人卻并不具有機構整體財產的處置權和重要職能讓渡權，在協調醫聯體內各個單元的利益分配等方面仍然存在限制，在激發醫師多點執業的主動性上仍然難有很大作為。因此，要激發醫聯體下醫師多點執業的主動性行為，需要在政府主導下進一步改革醫聯體治理模式。

醫聯體治理模式的改革主要體現在與醫師多點執業相匹配的配套政策的進一步完善上，包括法律法規、人事管理、薪酬待遇、社會保障、醫療風險承擔等。2017年3月2日發布的《醫師執業注冊管理辦法》，明確了醫師多點執業的合法性。在2017年4月12日國務院總理李克強主持召開國務院常務會議上部署推進醫聯體的工作報告，對建立完善醫聯體下醫師多點執業的配套政策有明確的闡述，例如“要破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在的壁壘。” “要加大政策支持，探索有利于醫療資源上下貫通的分配激勵機制。”因此，要順利開展醫聯體下醫師多點執業，需要政府相關部門盡快落實總理有關醫聯體建設部署，改革公立醫院行政化事業單位體制下的人事制度，明確醫生的身份、權利和義務；出臺配套政策，對醫生多點執業的責任、權利、薪酬分配、風險、醫療責任分擔等關鍵點作出規定。最終的目的是激發醫聯體內頂層醫院醫師多點執業和基層醫院接納多點執業的主動性，實現醫療資源的平衡和優化，為推進分級診療創造良好的環境。

[1] 侯建林,柯楊.國際視角下對我國醫師多點執業政策的思考[J].中國衛生經濟,2016,35(2):51-54.

[2] 胡善聯.醫師多點執業的政策障礙與可行路徑[J].中國衛生政策研究,2014,7(1):5-7.

[3] 郭科,顧昕.醫師雙點/多點執業的激勵和外部性國際前沿研究[J].衛生經濟研究,2016(9):35-40.

[4] 徐袁瑾,談爭,張少明,等.多點執業：公立醫院醫師的意愿與管理者的應對[J].臨床決策與管理,2015,36(11B):88-93.

[5] 王琪.醫聯體模式下醫師多點執業[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學,2015,30(2):80-82.

[6] 程躍華,劉子鋒,王宇.我國醫聯體構建模式分析及政策建議[J].醫學與法學,2015,7(5):67-69.

[7] 姚品,謝娟,劉學勇,等.醫聯體模式對提升優質醫療資源可及性的研究[J].現代醫院管理,2015,13(5):18-22.

[8] 黃顯官,王林智,余郭莉,等.醫聯體模式及其發展的研究[J].衛生經濟研究,2016(7):10-12.

[9] 陳紅藝,張廣鵬.我國醫師多點執業現狀分析及政策建議[J].中國醫院管理,2016,36(6):9-10.

[10]闞凱,石悅.論醫師多點執業中醫方的法律風險與防控[J].醫學與哲學,2016,37(9A):12-16.