我院實施精細化管理的實踐與探討

盧言瑤，肖金巖，王芹(臨沂市人民醫院，山東省臨沂市 276003)

精細化管理源起于工業時代，是社會分工精細化以及服務質量精細化對現代管理的必然要求[1]，它建立在常規管理的基礎上，卻又將常規管理引向深入[2]。我院自2011年開始準備新一輪醫院等級評審時，就初步探索實施精細化管理，經過近幾年的實踐，成效日益明顯。

1 背景意義

1.1 理論背景

精細化管理是一種基本理念，更是一種文化，“精、準、細、嚴”[3]是其主要原則。其實質是通過對戰略和目標進行分解、提煉、細化、落實，從而使醫院戰略規劃得到有效實施并發揮作用，能夠有效提升醫院的整體執行力[4]。對改善服務流程、提升服務質量、增進社會滿意具有重要作用。

1.2 實踐背景

科學化管理包括規范化、精細化、個性化三個層次[5]。我院自2011年開始準備新一輪醫院等級評審時，緊緊圍繞“規范化”做了大量卓有成效的工作。2013年正式通過新一輪醫院等級評審后，醫院不斷完善優化管理創新舉措，整體推進改革和發展。當前，結合深化醫改、法人治理結構、近三年醫院工作計劃執行落實情況、醫院改革發展現狀等背景，醫院在繼續堅定不移、有序推進科學化管理的基礎上，逐步向第二個層次“精細化”邁進。2017年醫院采取“以全面深化改革為統領、以精細化管理為主線、推進醫院科學化管理邁上新臺階”的主題思路，全面推進各項改革發展任務實現新跨越。

2 具體實踐

2.1 開展精細化管理培訓

在院領導層面，定期開展精細化管理研討，每個院領導根據分管工作，查找問題，分析原因，以精細化管理理念為標準，制定解決措施并督導落實到位；在中層干部層面，與上海交通大學合作開設為期一年的精細化管理高級研修班，培育符合醫院發展需求的復合型管理干部；在員工層面，充分發揮醫院內訓師作用，開發精細化管理培訓課程，對全院員工分系統、分層次培訓。

2.2 實施精細化管理項目

各職能部門、各臨床醫技科室以“精細化管理項目”為抓手，將日常工作納入精細化管理體系，用精細化管理理念指導落實每一項具體工作任務。職能部門結合醫院運營管理及部門管理中的關鍵環節，制定1～2項年度部門精細化管理項目，臨床醫技科室結合科室運營管理、質量管理、病種結構、手術級別、臨床路徑、藥占比、材料占比控制等關鍵環節制定1～2項年度科室精細化管理項目，將項目以數據、指標、流程等方式予以分解量化，明確執行措施與完成時限，并將完成情況納入綜合目標考核，形成管理閉環，切實規范管理行為，向精細化管理邁進。

2.3 應用精細化管理工具

引入疾病診斷相關分組(DRGs)、以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)等精細化管理工具。自2015年4月我院開始啟動DRGs研究與應用工作，通過夯實DRGs在體系建設、學習培訓、病案首頁管理、績效評價研發等方面的基礎工作，逐步將DRGs應用于臨沂市DRGs質控中心、學科評價、醫院績效考核與分配、醫保費用管理、科室綜合目標考核、科室標準化評價六大領域，目前已基本形成DRGs應用常態化工作機制。

開展數據統計評價。我院于2016年成立數據統計與評價中心和疾病診斷分組與病案評價中心，在醫院數據集成平臺的基礎上，建立醫院決策支持平臺，積極對醫院各類運行數據進行挖掘、分析、評價和使用，促進數據提取結果的準確性和客觀性；同時運用DRGs、RBRVS等管理工具，對疾病診斷分組、病案質量、醫療質量與安全數據等進行分析評價，深度分析各項監測指標，挖掘內在聯系，及時為醫院精細化管理提供決策參考。

2.4 提升臨床精細化運行水平

實施主診醫師負責制。由一名主診醫師帶領幾名主管醫師、經治醫師組成主診組，根據科室亞專業分組、專科專病發展、床位數需要，全面負責住院病人的入院、診斷、治療、手術及出院隨訪，進而達到全面提高醫療質量與安全、強化醫療特色、優化人才結構、完善人才培養激勵機制、調動醫務人員積極性的目的。

開展多學科協作診療(MDT)模式。成立醫院MDT中心，制定《MDT組織和實施規范》，明確MDT成員、職責、會議制度、決策標準、臨床監管，通過組織召開現場會議、外請專家現場指導或遠程視頻交流等MDT的開展，促進醫師診療水平提高，增強各科室的相互交流和團隊協作，更好地整合各科室專家資源為患者提供更全面的評估。

優化升級患者就診流程。全面開展自助服務，運行自助設備百余臺，實現建卡、充值、掛號、查詢、打印、住院預交金繳納、住院患者費用查詢等自助服務基本功能。開通微信平臺，實現充值、掛號等基本功能。開設預約平臺，開通網站、電話、診間等多種預約途徑，實現門診就醫從傳統模式向全預約模式的轉變。

設立院長代表常設崗。在各院區門診大廳顯著位置增設院長代表崗，值崗人員代表院長行使職權，實行首接負責制，全權負責值崗期間的各種訴求和應急處理事項，統籌解決臨床一線運行、保障、服務等方面遇到的問題，全過程跟進，直至問題得到妥善處置。

2.5 推進運營精細化管理改革

深化醫院績效管理改革。出臺新一輪《醫院績效管理暫行辦法》，充分發揮績效管理在精細化管理中的杠桿作用，著力體現醫務人員技術勞務價值，績效管理和績效考核分崗位實施，全院分為醫療、護理、醫技、門診輔助、行政、后勤六個職系，綜合運用DRGs、RBRVS、關鍵績效指標(KPI)、綜合目標管理等評價方法，分崗、分科、分層考核。

構建全面預算管理和成本控制體系。設立醫院預算管理委員會，配備專門人員，建設預算管理信息平臺，逐步建成醫院預算管理組織體系，定期做好預算執行分析；實施成本核算責任制，制定《全成本核算管理規章制度及流程》，做好全成本核算的事前預測、過程管理與事后控制。

2.6 實施人才精細化培養模式

實施以“人才樹”為模式的全員培養與考核體系。出臺《員工培養與考核管理辦法》，明確員工職業化培養方向、目標和任務，實現員工培養與考核制度化、規范化、常態化；強化對現有在職人員的培養，出臺各類別后備人才管理辦法，為各類管理人才和中青年業務骨干提高管理水平和業務能力搭建平臺；成立新職工培養與管理辦公室，實現新職工培養與管理規范運行。

為臨床科室主任配置兼職秘書。兼職秘書以行政管理人員為主，負責協助科室主任做好運營管理、文化宣傳、溝通聯絡等工作，最大限度的把科主任從冗雜的日常管理工作中解放出來，全身心地投入到“醫教研”核心領域，促進學科發展，同時有利于加強管理崗位人員培養鍛煉，提升整體素質，促進行政臨床有機結合。

深入推進內訓師隊伍建設。2004年選拔24名醫院內部培訓師赴新加坡國際管理學院進行培訓，成為國內第一批醫院管理與服務“黑帶大師”；2012年與衛生部合作，選派25名資深院內培訓師赴美國哈佛大學進行研修，在世界高級學府學習國際前沿的理論知識，了解國際醫療體系現況；2016年開展第二周期內訓師遴選與培養工作，共計223人次參加，最終選出21名內訓師參與醫院精細化管理專題輪訓工作。

3 初步成效

3.1 精細化管理理念深入人心

通過制定“精細化管理”全員培訓計劃，細化培訓課程，持續開展不同層面的培訓教育，讓精細化管理理念和方法覆蓋全院每一項工作、每一個崗位，滲透到每一名員工心中。在對精細化管理高級研修班的156名學員開展的調查中，精細化管理理念掌握率達到95%以上。

3.2 提升了醫院整體執行力

目前醫院共開展精細化管理項目74項，全院各崗位員工將精細化管理理念與工作實際緊密結合，用理念指導行動，探索應用精細化管理工具，增強了解決問題的能力，促進了醫院各項政策及改革舉措的落地，有效提升了整體執行力。

3.3 醫院各項運營效能穩步提升

2017年，醫院門急診診療人數為300.04萬人次，較去年同比增長12.38%；出院人數18.04萬人次，同比增長6.06%；手術量7.54萬例次，同比增長12.87%；平均住院日為7.99 d，同比下降0.57 d。

3.4 增強了醫院核心競爭力

在精細化管理理念指引下，通過落實一系列臨床運行機制改革、服務流程優化、人才培養等方面的舉措，大力提升了醫院學科建設水平，完善了人才梯隊建設，切實增強了醫院核心競爭力。2014年7月，成為山東省第一批省級區域醫療中心(共3個醫院)。在香港艾力彼2016年全國地市級醫院排行榜中列第11位。

4 討論

任何新的管理理念付諸于行動并能見成效，都需要一個過程，而這個過程就是抓落實的過程，因此醫院要推行精細化管理關鍵在于落實，而如何才能做到“關鍵在于落實”，我們認為可以從以下四個方面著手。

4.1 目標要精準

目標就是方向。俗話說“方向對了頭，一步一抬頭”，方向是否正確，決定了整個推行過程的成敗，因此，醫院推行精細化管理的首要任務是制定精準的目標。醫院要在總結梳理近幾年工作主題與實踐基礎上，制定明確的院級層面“總目標”，明確方向，同時各科室、各部門、各系統、各崗位，要結合科室、部門運營的關鍵環節和薄弱環節，圍繞“大目標”制定切合自身實際的“小目標”，讓目標真正成為指引科室、部門解決問題的航向標。

4.2 措施要切合實際

創新必須首先適合自己。醫院在制定推行精細管理舉措時，要緊密結合醫院實際，具體務實，不僅要有定性要求，還有定量指標，以便于操作落實。

4.3 督導考核要強化

目標與措施確定以后，執行是關鍵，而督導考核是確保執行到位的有效手段，并且要常態化。要加強監督，狠抓考核獎懲，落實問責，做好思想和舉措的具體落實。

4.4 總體要循序漸進、持之以恒

要做好醫院精細化管理工作，一方面不能急功近利急于求成，另一方面也不能畏首畏尾害怕困難，要由淺入深，由易到難，循序漸進，逐漸完善醫院管理體系，建立更加科學、規范的工作流程[6]。

[1] 黃培,錢紅英.精細化視角下醫院一體化日間手術的實踐與思考[J].中國醫院管理，2017,37(2)：35.

[2] 易利華.醫院精細化管理概論[M].北京:人民衛生出版社,2010：1-4.

[3] 李萍,劉鵬.加強醫院精細化管理的思考[J].現代醫院管理,2011(5):28-30.

[4] 劉暉.精細化管理的涵義及其操作[J].企業改革與管理，2007(4):15.

[5] 王志發,王莉.醫院精細化運營管理的探索與實踐[J].中國醫院，2015(2):43.

[6] 李丹，吳煥兵.醫院實施精細化管理的認識誤區與對策[J].中國醫院管理，2015,35(9)：75.