公立醫院轉制模式研究*

高璐，胡雯(1.天津市口腔醫院，天津市 300041； .南開大學周恩來政府管理學院，天津市 300350)

1 問題的提出

公立醫院改革是醫藥衛生體制改革的重要組成部分，同時也是觸及利益群體最廣，改革難度最大的一項工作。公立醫院改革的成敗直接決定著醫藥衛生體制改革能否全面成功。2015年，面對公立醫院改革的復雜形勢，國務院出臺了《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發[2015]38號)。該《意見》中指出：“公立醫院資源豐富的城市，可選擇部分公立醫院引入社會資本進行改制試點。”近年來，政府對于社會資本進入醫療行業保持著積極支持的態度。根據國家衛生計生委的統計資料顯示，截止到2016年6月底，全國共有公立醫院12 958個，同比減少380個；民營醫院15 303個，同比增加2 184個。公立醫院轉制是其數量減少的主要原因之一。社會資本通過收購公立醫院進入醫療行業，可以避免建設周期過長、人員隊伍組建乏力等困難。從公立醫院轉制的歷史來看，自1999年《中共中央關于國有企業改革和發展若干重大問題的決定》開始，國有企業醫院率先進行了改制嘗試。同時期，部分地方政府對公立醫院改制也進行了嘗試，如宿遷轉制全部公立醫院的改革案例。然而，2009年“新醫改”后的公立醫院轉制，是配合公立醫院改革的一項舉措，具有與此前轉制不同的意義。目前，公立醫院改革還處在百城試點階段，對于公立醫院轉制尚缺乏明確且統一的全國性標準。地方政府在探索公立醫院轉制的過程中，也暴露出一些問題。首先，對于目標醫院的選擇缺乏科學的標準。其次，轉制模式缺乏規范性。最后，公立醫院轉制缺少配套性政策，導致轉制效果不佳。

2 公立醫院轉制的模式

當前，公立醫院轉制尚處在探索階段。各地采取的轉制模式各不相同，但可以概括為三種主要模式。

2.1 管理權出讓模式

該模式是在不改變醫院的國有性質，以將部分或全部醫院的管理權限讓渡給社會資本為條件，換取醫院發展資金。例如，北京門頭溝醫院引入鳳凰醫療集團的ROT(重構—運營—轉移)模式。該模式沒有改變公立醫院的所有權性質，只是改變了公立醫院的管理制度。醫院從事業單位的管理模式，轉變為現代化醫院管理模式。此模式適合于政府財政能力和監管能力較好的地區，可以通過財政補貼和考評相結合的方式，控制轉制醫院的積極性和公益性。這種不涉及產權的轉制方式，其優點在于不會削弱政府公共醫療服務的能力，政府對于轉制后的醫院依然擁有控制權。此外，該轉制模式程序上較為簡便，不涉及國有資產評估等敏感問題。然而，該模式也具有較大的不足之處，因該模式是建立在地方政府與社會資本雙方協議的基礎上，故普適性較差。以北京門頭溝醫院為例，在鳳凰醫療集團前期投入7 500萬元的基礎上，門頭溝區政府每年以考核獎勵的方式向鳳凰醫療集團支付管理費用。然而根據有關機構的分析，鳳凰醫療集團主要的盈利并不在于政府獎勵的費用，而在于控制醫療耗材、藥品等流通渠道獲利。在實踐中，ROT模式也不是放之四海而皆準。2015年1月，鳳凰醫療以“ROT”模式對煤炭總醫院及石龍醫院實施資產改制的計劃遇到內部職工的抵制，并最終導致合作進程受阻[1]。因此，該模式能否適用于其他公立醫院，主要取決于地方政府與社會資本談判的結果。此外，為了保證轉制后公立醫院的公益性，政府依然要對醫院進行財政投入，以確保社會資本的合理回報。管理權出讓模式不同于以前的醫院承包，政府通過引入社會資本實現前期硬件升級和管理提升，社會資本則通過提高醫院運行效果獲利。這種新興的公立醫院轉制模式，能否在長期運行中取得成功，還需要時間的檢驗。

2.2 公私合股模式

該模式是政府與社會資本按照股權比例合資控制和管理公立醫院。例如汕尾市人民醫院引入中信醫療健康產業集團的轉制模式。汕尾市人民政府和中信醫療健康產業集團有限公司分別出資2 000萬和3 000萬，共同成立中信汕尾醫療投資管理有限公司。該公司通過全資擁有汕尾市人民醫院，以實現公立醫院的公私合股。由于公立醫院在法律層面上不能實行股份制，因此公司合股模式多是采取設立投資公司的模式，實現公立醫院的股份制改革。該模式適用于地方政府財政能力較弱，無力自行改革，但又不希望完全放棄轉制醫院所有權的情況。此模式的優點在于，股權結構清晰，社會資本的股權具有法律保障，便于建立理事會下的現代醫院管理制度。該模式的缺點是公立醫院的身份難以界定，政府對于醫院的控制權減弱。采用公私合股模式的醫院，一般不會改變公立醫院的身份。但從實際控制人的角度出發，該醫院以非完全由政府控制。由于我國對于公立醫院沒有準確的界定，那么采取該模式轉制的醫院是否還屬于公立醫院尚有爭論。醫院身份的不確定，導致運營中矛盾頻發。如醫改中要求公立醫院完全取消藥品加成，那么股份制醫院是否應遵從此規定。在政府完全控制公立醫院的模式下，政府可以基于對醫院的所有權，以行政命令的方式要求醫院執行醫改政策。但在公私合股的公立醫院中，政府不能直接命令醫院，而需要采取股東會決議的方式推行政策。目前，在一些公私合股的公立醫院中，部分醫改政策的確未能落實。鑒于醫改的不斷深化，公私合股模式的醫院將面臨更多尷尬的局面。根據國際經驗，公立醫院應是直屬于政府或衛生部門的醫院。因此，以公私合股模式改制的醫院只能作為特定時期的過渡性產物，不應鼓勵該模式的繼續存在，并對已有的公私合股醫院進行清理。

2.3 完全私有化模式

該模式是將公立醫院完全轉制為非公立醫院。完全私有化模式的具體表現為政府將公立醫院出售給社會資本，轉制后的醫院可以選擇成為營利性醫院或非營利性醫院。公立醫院直接轉變為營利性醫院的情況常見于國有企業醫院改制。例如陜西寶雞石油機械廠醫院經過改制后變為營利性醫院。此模式適用于地方政府決定完全放棄醫院所有權的情況。此模式的優點在于政府可以快速減輕財政負擔，并能取得轉讓費收入。此模式的缺點是直接減少了公立醫院的數量，削弱了政府提供公共醫療服務的能力。在地方政府財力較弱的情況下，出售經營狀況不佳的公立醫院是快速減輕政府債務的方式，但也讓地方政府失去了履行政府職能的組織基礎。江蘇宿遷在賣掉全部公立醫院后，又重建公立醫院的情況必須要避免。

3 公立醫院轉制中存在的問題

目前，公立醫院轉制沒有統一的制度性規范，地方政府的轉制行為較為隨意。在公立醫院轉制的經驗積累過程中，主要暴露出以下四點問題。

3.1 公立醫院轉制缺少區域衛生規劃作指導

地方政府在確定轉制醫院時，通常只考慮醫院的經濟狀況，較少考慮公共醫療服務資源分布等其他因素，沒有在區域長期規劃的角度下選擇轉制醫院。雖然公立醫院轉制是一種必然的趨勢，但無規劃的轉制行為，不利于公共醫療資源的均等化和覆蓋率。公立醫院轉制是公共醫療資源調整的一種方式，地方政府應從區域規劃的角度進行權衡，而不能只站在一所醫院的層面上思考問題。

3.2 缺乏公立醫院轉制的配套制度

公立醫院轉制是涉及到多種利益方的復雜問題。政府、公立醫院、職工和投資方的利益均要兼顧。由于公立醫院轉制的相關配套制度缺失，為轉制帶來了較大的政策性阻力。例如，轉制后公立醫院職工編制銜接及安置問題，公立醫院國有資產的評估問題，政府財政支持和稅收優惠政策的適用問題等。由于相關制度的不完善，公立醫院轉制往往不能形成正常的制度性通道，而需要地方政府通過“一事一議”的方式解決，不但缺乏效率，而且容易因政策變動導致轉制失敗。

3.3 政府缺位現象依然嚴重

醫療行業具有天然的公益屬性，即使是營利性醫療機構，相對于其他行業而言，也擁有一定的公益性。政府對于醫療行業的扶植是必不可少的。根據國際經驗，政府會給予公立醫院和非營利性醫院一定的政策和財政支持。然而，我國各級政府對于非營利性醫院的支持力度尚不到位，導致轉制后經營局面普遍不理想。在一些轉制成功的案例中，政府支持是成功的關鍵性因素。此外，政府對于一些特殊疾病的資助政策不合理，導致醫療福利不均。例如，兒童和老者口腔疾病的治療均不在我國的醫療保險范圍之內，但在發達國家中，此類疾病完全屬于政府免費或低價提供的醫療項目。政府缺位的現象還表現在公立醫院對醫療市場的壟斷。由于醫療服務市場缺乏平等競爭的土壤，非公立醫院很難通過正當經營獲得發展，導致民營醫院的違規，最終影響了人民群眾的就醫需求。

3.4 “重項目、輕運營”的現象依然較為普遍

部分地方政府將公立醫院轉制視為招商引資的項目，只求社會資本投入的短期效果，對于改制后的運營則不聞不問，短視思維突出。由于缺乏持續性的政策支持，導致轉制后醫院停業或再次出售的現象也較為普遍。

4 政策建議

隨著醫改的深入，以國有企業醫院為先鋒的公立醫院轉制大潮正在襲來。一方面，政府應積極鼓勵社會資本參與醫改破局；另一方面，也要避免盲目冒進，不能用市場手段代替政府責任，不能將公立醫院一賣了之。針對目前公立醫院轉制中出現的問題，政府應加快完善相關政策，保證醫改的順利推進。

4.1 加快推進事業單位改革，消除“雙軌制”差異

我國事業單位和企業間的政策差異，導致公立醫院及其內部職工對轉制非常排斥，嚴重阻礙了衛生資源的合理重組。在實現養老制度并軌后，其他方面也應盡快取消“雙軌制”現象，給予非公立醫院和公立醫院同等的政策待遇。在建設規劃、稅收減免、職稱晉升等多方面實施統一的衛生行業管理制度，終止基于身份的差別化管理模式。此外，“在政策引導、不斷實踐的基礎上，加快制定相應的配套法律，以規范社會資本進入醫療衛生領域。”[2]

4.2 明確公立醫院范疇，實施醫院分類管理

公立醫院界定不明，職責不清已成為醫改中不可回避的問題。對于公立醫院如何界定，我國從未有過規范性的解釋。這個基礎性問題的懸而未決，給醫改政策在現實中的操作造成了極大的困難。參照工商部門對于國有企業的規定，“國有企業是指企業全部資產歸國家所有，并按《中華人民共和國企業法人登記管理條例》規定登記注冊的非公司制的經濟組織。”同時參考國際經驗，將我國公立醫院范疇界定為直接隸屬于衛生行政部門管理和運營的醫院[3]。較小的公立醫院范疇有利于落實政府投入責任，減少政府財政負擔。對于公立醫院和各類非公立醫院，政府應實施分類管理和行業管理。在分類管理模式下，衛生行政部門實施行業管理，醫院管理局實施對公立醫院直接管理，國資委實施國有非公立醫院的產權管理。由此建立起多層次、全覆蓋的醫院監管模式。

4.3 重塑公立醫院職能，規范政府投入職責

抑制公立醫院的逐利性只是階段性的醫改目標。在明確公立醫院范疇的前提下，實現公立醫院象征性收費或免費醫療才是改革的最終歸宿。合理的公共醫療服務體系中，基層公立醫院應成為服務供給的主體。公立醫院的設置和運營應遵循“低標準、廣覆蓋”的原則，逐步統一公立醫院軟硬件標準，規范服務內容和質量，減少地區差異。對于政府的基本醫療衛生服務職責可參照義務教育的模式，實施依法管理、依法定責。“政府要切實承擔起公立醫院的基本建設和大型設備購置，國家重大及基本公共衛生服務，重點學科發展，人才培養，符合規定的離退休人員費用、政策性虧損彌補等投入責任。”[4]

4.4 發展以非營利醫院為核心的社會辦醫體系

我國醫療服務體系中，公立醫院占比過高的情況依然突出，不利于醫療服務體系的平衡發展。發達國家的經驗證實，民營非營利醫院應成為醫療服務體系的主要力量。非營利醫院不但可以提供價格適中的醫療服務，又可以緩解政府的財政壓力，是非常重要的醫療服務供給者。從制度設計上，政府要給予社會辦醫透明的政策和積極的引導。“政府可以為滿足一定條件的社會資本投資者頒發投資許可證，允許其進入公立醫院。”[5]在非公立醫院的長期發展方面，建議仿照《民辦教育促進法》的模式，從法律層面保護非公立醫院。對于非營利醫院給予不低于公立醫院待遇的優惠政策。

5 結語

公立醫院改革是醫改的深水區，觸及的利益群體數量較大，而且關鍵在于其觸動了政府自身及大量干部身份人員的核心利益。公立醫院轉制是衛生體制改革的必然結果。按照發達國家的一般情況測算，我國將有近40%的公立醫院面臨轉制。面對困難重重的公立醫院轉制，需要保證轉制的平穩過渡，保證政府公共醫療服務供給能力不減少，保證公眾滿意度持續提高，還需要從制度建設、政策銜接等多方面進行更為深入的研究,以實現“健康中國”的宏偉夢想。

[1] 鄧勇,袁學亮.公立醫院改革的“ROT”模式解讀及其適用探析[J].中國醫院,2016(5):45-48.

[2] 劉小艷,黃海.IOT模式下社會資本參與公立醫院改革的探討[J].醫學與社會,2017,30(4):17-19.

[3] 高璐.公立醫院范疇的國際比較與界定[J].未來與發展,2015,39(4):21-24，13.

[4] 李偉.公立醫院改革研究綜述[J].經濟研究參考,2016(24):41-53.

[5] 閆磊磊,魯盛康,李萍,等.公立醫院引入社會資本中的政府責任分析[J].中國醫院管理,2012(6):11-13.