CT血管成像對髂靜脈支架術后位置、形態及支架內血栓的評估價值

程健，王林友，徐曉俊，華淺近

靜脈受壓綜合征（IVCS）又稱Cockett綜合征，髂靜脈壓迫不僅造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，還是下肢靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張的原因之一，同時也是繼發髂-股靜脈血栓的重要潛在因素[1]。而應用腔內血管重建術治療此征能取得極佳療效，術后隨訪中，靜脈血管造影（DSA）是目前國際上診斷髂靜脈病變的“金標準”；但是因其有創及費用高等原因，尚未廣泛普及。近年來，隨著CT檢查技術的進步，多層螺旋CT血管成像（MSCTA）成為診斷IVCS和術后隨訪的新方法和重要檢查手段[2]。本研究旨在探索CTA檢查在顯示髂靜脈支架位置、形態及血栓情況，為術后隨訪提供無創而精準的手段。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2010年 1月至2015年6月浙江省臺州市立醫院收治的已行支架腔內治療術后IVCS患者76例，其中男31例，女45例；年齡48～69歲；術后2年隨訪期。所有病例均口服華法林抗凝治療1年以上。

1.2 檢查方法 采用GElightspeed VCT 64層螺旋CT，患者仰臥足先進掃描體位，采用間接法MSCTA，用高壓注射器從肘靜脈注射優維顯120 ml（370 mgI/ml），注射速率為3.5 ml/s。采用雙時相掃描，1期掃描：掃描范圍從第2腰椎上緣水平（腎靜脈以下）至恥骨聯合以下，利用對比劑跟蹤觸發技術，于下腔靜脈劃定跟蹤區域，閾值達100 Hu自動觸發掃描，若延遲120 s時，下腔靜脈密度達不到此值，手動觸發掃描。2期掃描：掃描范圍不變，延遲時間180 s。兩期掃描參數均為：探測器準直16.0 mm×1.5 mm，螺距為1.0mm，掃描視野35～44 cm。掃描條件：電壓130 kV，電流250～300 mA。圖像后處理：重建層厚0.25～0.75 mm，重建間隔0.1～0.2mm；后處理方式：多平面重建（MPR）、容積再現（VR）、曲面重建（CPR）及最大密度投影（MIR）。

所有患者CT檢查后2～3 d內行下肢血管順行造影檢查，采用 SIEMENS800大平板數字減影血管造影機，左股靜脈穿刺置管注入優維顯40 ml行髂股靜脈造影。

1.3 圖像評價 圖像評價采用雙盲法，分別由兩位CT室和兩位DSA室高級職稱醫師擔任。以DSA檢查結果為診斷標準，CTA評估支架位置及形態，測量支架上端與髂靜脈開口的距離及支架最窄處直徑，與DSA測量距離比較，兩者誤差在2 mm以內視為支架位置及形態相符。同時觀察兩種檢查方法對支架內血栓形成的檢出情況。

2 結果

CTA與DSA測量距離誤差2mm有28例（36.8%），誤差 1 mm 有 38例（50%），誤差接近0mm有10例（13.2%），CTA與 DSA檢查結果一致，符合率100%。CTA檢查發現22例支架內附壁血栓形成，DSA檢查發現20例。

3 討論

正常人群中左側髂總靜脈受壓比較多見，這與其解剖結構有重要關系。左右兩側髂靜脈在約腰 L4～5平面匯合為下腔靜脈，左側髂總靜脈容易受到左側髂總動脈與骶骨岬間隙的壓迫導致狹窄，引起內膜增生、腔內粘連閉塞[3]。造成靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高，同時也是繼發深靜脈血栓的重要潛在因素。隨著腔內血管重建術的治療應用，髂靜脈支架植入術后患者的靜脈回流及小腿的肌泵作用有明顯的提高，靜脈壓力顯著降低，腔內治療已成為目前治療此病的最有效手段。經支架植入術后的長期隨訪中，10年通暢率可達86%[4]，因此保證髂靜脈流入、流出道的通暢是維持腔內治療的關鍵。

下肢深靜脈造影不但是檢查下肢靜脈病變的可靠方法，也是治療的依據。對于髂靜脈狹窄腔內治療后隨訪的檢查與診斷，DSA是傳統檢查手段也是標準之一，較好顯示管腔及管壁形態、側支血管分布、遠端流速及壓力，并且發現血栓后可同時進行溶栓治療，但是高費用和有創性是其主要弊端。隨著MSCTA技術的不斷發展及多種圖像后處理技術的運用，完全可以滿足對小血管的顯示要求。多層螺旋CT增強檢查時間短，任意重建各種平面的圖像，沒有操作者依賴性，可對髂動、靜脈進行多角度、多方位觀察，進一步評估支架位置形態及穩定性和支架內血栓情況；高分辨率CT不只可以顯示血管本身病變，還可以顯示血管周圍骨骼、組織形態、對血管的壓迫情況、支架形態位置及髂靜脈受壓情況[5]。

本研究結果顯示，CTA對髂靜脈支架術后位置、形態及支架內血栓的顯示與DSA具有較好的一致性。文獻報道MSCTA診斷下肢深靜脈血栓有很高的準確性，與常規經股靜脈造影相比，MSCTA檢出血栓的準確率為 94%～100%[6]。當對比劑充盈良好時，高質量MSCTA圖像對血栓顯示極佳；但是當對比劑充盈不佳時，血栓顯示會受限，MSCTA自身也存在缺點和不足，檢查費用高、腎功能不全及血栓假陽性等因素使該項檢查受到一定限制。

綜上所述，MSCTA能準確評估支架形態位置和髂靜脈受壓情況，同時能清楚顯示 IVCS繼發的支架內血栓情況，是診斷IVCS支架術后的有效檢查方法。

[1] 趙渝,李德衛,時德,等.髂靜脈受壓綜合征的解剖基礎[J].中國實用外科雜志,2003,23(12)：745-746.

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[4] 葉開創,陸信武,李維敏,等.順行靜脈造影在非血栓性髂靜脈受壓綜合征中的診斷價值[J].上海交通大學學報：醫學版,2009,29(9)：1098-1100.

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