精準麻醉理念在臨床實踐中的應用與展望

吳凡 綜述，陶曉三 審校

精準醫療（precision medicine）是由美國醫學界在2011年首次提出，是強調以個體化為基礎的“4p醫療模式”，即為根據每個病人的個人特征量體裁衣式地制定個體化治療方案。當精準醫學與麻醉結合即為精準麻醉（precision anesthesia）。近幾年來，隨著超聲等可視化技術的發展，術中監測成為精準麻醉的核心成分，根據這些監測使麻醉醫生可以做出定性定位、定時和定量的診斷。精準麻醉主要包括術前麻醉的精準評估，術中的精準監測，術后恢復以及術后鎮痛。本文就精準麻醉理念在圍手術期實踐的應用現狀做一綜述。

隨著可視化時代的到來，精準麻醉理念在麻醉科的應用越來越常規化。為患者制訂個體化的麻醉方案，加快患者的術后康復，已不再模糊而遙遠?，F麻醉醫生可以通過對患者的大數據分析和可視化技術的應用，選擇對患者損傷最小，術中風險最低，術后康復最快的麻醉方法與麻醉監測方法，使患者得到最大收益，讓雙方得到共贏。其中可視喉鏡，纖維支氣管鏡，超聲，BIS，呼末CO2監測儀，肌松監測儀，體溫監測儀等等一系列的儀器設備為患者在圍手術期保駕護航。相信在不久的將來，在精準麻醉的理念能深入每個基層醫院，讓每個患者受益并快速康復。

1 精準麻醉理念的目標

精準麻醉學科不應只局限于 “中間科室”，而應從手術中的安全、無痛轉而關注圍手術期的安全舒適和手術患者的遠期預后。正如劉進教授所提出的“4S”目標，精準麻醉也應當圍繞“4S”展開，即提高手術患者的生存率，提高生存質量，提高滿意度，減少醫療資源[1]。近年來超聲技術的應用是麻醉醫師最為關注的熱點之一。借助超聲可視化的優點，為達到精準麻醉的理念，超聲在麻醉領域的發展也日漸多元化、精細化。有研究表明[2]，超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉能減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間及拔管時間，能夠有效鎮靜，鎮痛，安全無明顯不良反應。超聲不僅實現了區域神經阻滯穿刺間隙、頸內靜脈、橈動脈的可視，能夠在超聲引導下實施穿刺操作，提高穿刺準確性，節約穿刺時間，而且超聲可以用于圍手術期評估心臟結構和功能，對指導補液治療有重要臨床意義。在氣道評估方面超聲不僅可以定位舌骨測量舌頦間距從而準確地預測困難氣道，還可以用于雙腔氣管插管定位、肥胖患者氣管插管定位和喉罩位置評估。各種術中監測如循環系統監測、呼吸功能和氧合功能監測、神經系統功能監測，肌肉松弛監測、體溫監測、血藥濃度和凝血功能監測均是精準麻醉理念的術中應用。精準麻醉的理念已逐漸貫徹在整個圍手術期間，其中加速術后康復（ERAS）就是精準麻醉管理的一個典范。

2 精準麻醉的實施內容與方法

2.1 術前準備 術前對病人的訪視于術中患者的麻醉管理尤為重要，首先麻醉醫生與患者有個良好的溝通是關鍵，減輕患者對于手術的緊張情緒。其次對患者進行全面系統的評估，準確的評估患者的心肺功能，肝腎功能。術前的常規檢查（血常規、血生化、心電圖、胸片）對于我們評估患者的一般情況有所幫助。對于一些患者，包括可得到優化的心律失常、未控制的左心功能衰竭、可逆的凝血功能障礙、嚴重貧血、控制差嚴重高血糖的糖尿病、嚴重的水電解質紊亂、肺炎等，術前評估可能得到收益。根據術前對患者的精準評估，麻醉醫生可以實施精準的個體化麻醉方式，減少患者在圍手術期間風險，有利于患者術后的快速康復[3]。

術前禁食和碳水化合物補充方面，術前1d夜間開始禁食一直是治療標準，主要目的是減少胃的排空，減少擇期手術發生誤吸的風險[4]。歐洲麻醉協會目前推薦的指南是術前2h禁水，6h禁固體食物[5]。而我國麻醉學指南目前推薦術前至少2h禁清飲料，至少6h禁配方奶或牛奶及淀粉類固體食物，至少8h禁脂肪及肉類固體食物，對于新生兒和嬰幼兒術前至少4h禁母乳。另外我國2017版中國麻醉學指南與專家共識中指出患者在術前2h口服碳水化合物溶液可以預防脫水、提高循環穩定性、降低術后惡心嘔吐的發生率，同時降低術后胰島素抵抗的發生率[6]。關于麻醉前用藥，有研究結果顯示[7]，術前預防性使用長效鎮痛藥不能減少腹部疼痛后疼痛，故不推薦使用。術前針對患者可給予適量短效鎮靜藥物，減少術前恐懼、煩躁及焦慮等癥狀，進而減少患者術前應激[8]。術前藥與麻醉藥可能會相互影響，可能使藥效增強，但副作用也有可能增多，故使用時須謹慎。

2.2 術中管理 精準麻醉的術中管理主要包括循環管理、術中監測、氣道管理、應激管理等各個方面。有研究表明[9]，整個麻醉過程理論上可以通過使用一個大型閉環把控算法而實現精準麻醉的控制。循環管理，主要在于術中控制患者血壓的平穩，術中液體的治療，血管活性藥物的應用，三者缺一不可。要使患者術中循環穩定，即血壓平穩，不僅需要外科醫生的精準操作，還需要麻醉醫生的精準的術中管理。例如有3位經歷顱腦手術的患者，1位患者整個手術期維持穩定血壓，1位出現術中血壓劇烈波動，最后1位持續維持低血壓或者高血壓1h，我們可以預料到3位患者的預后很可能是不同的[10]。有研究表明[11]，與持續靜脈輸注相比，靶控輸注維持圍手術期血流動力學穩定所需的劑量更低。關于術中液體治療的研究顯示[12]，目標導向液體治療能有效優化胃腸道手術中老年患者的心臟前負荷，提高心輸出量，保證微循環灌注，維持機體氧供需平衡，提供比經典液體治療方案更好的容量治療。大量的臨床研究表明[13]，TEE運用于非心臟手術指導術中容量治療可明顯降低患者術后并發癥及加速康復。王懷貞等[14]評估經食管超聲心電圖在幼兒感染性休克圍手術循環監測方面的價值，通過研究得出將TEE用于圍手術期發生感染性休克的嬰兒指導補液和治療，操作簡單、創傷補液，可連續監測心功能和容量，對嬰幼兒休克復蘇有重要的臨床意義。術中麻醉過深、麻醉過淺，不僅對外科操作有影響，更對患者的術后康復有深遠的影響。因此精準的術中循環管理，是精準麻醉的重要成分。

術中監測是精準麻醉的基礎，麻醉醫生通過心電圖、脈搏血氧飽和度等儀器監測患者的生命體征，通過腦電雙頻指數（BIS）、熵指數等監測其鎮靜深度，通過監測肌松程度降低術后肌肉松弛殘余的發生率，改善患者術后呼吸功能，提高術后早期安全性的作用，通過體溫監測預防低體溫的發生，通過血藥濃度監測麻醉深度，通過凝血功能監測出血和血栓形成風險。研究表明[15]，BIS可減少術中知曉的概率，且較為準確的反應麻醉深度，較為準確的反應清醒時間，可以減慢丙泊酚給藥的速度，減少丙泊酚的用量，顯著的改善恢復質量。Monk等[16]檢查了應用BIS監測的相關醫院的大量醫療數據中顯示，常規應用BIS監護可降低術后1年死亡率。馬明飛等[17]研究結果表明在全身麻醉患者氣管拔管中應用肌肉松弛監測，能減少麻醉藥物用量，縮短患者蘇醒及拔管時間，降低低氧血癥的發生率。陳立建[18]研究認為多模式保溫可提高精準肝切除術患者麻醉恢復質量，顯著降低術中低體溫的發生率。

氣道管理，超聲是麻醉醫生的“第三只眼”，它可以為麻醉醫生在氣道管理方面提供很大的幫助，并且在困難氣道插管預測和超聲輔助困難氣道氣管插管等方面還有巨大的發展空間[19]。在超聲的引導下，我們可以充分了解氣道的解剖結構，準確評估困難氣道，確定氣管導管的位置，進行喉部神經阻滯，環甲膜定位，評估餐后和禁食后胃內容物殘余狀況，診斷和排除氣胸等。研究表明喉罩在臨床上特殊氣道的管理發揮不可忽視的作用。趙靜等[20]對特殊氣道異物手術利用喉罩進行呼吸道管理，研究結果提示，小兒氣管、支氣管異物手術后選擇LMA進行呼吸道管理，可以保障呼吸及循環穩定，對氣道損傷小，患者蘇醒快，療效明顯優于氣管插管。有研究顯示[21]，可視喉鏡聯合纖維支氣管鏡用于OSAHS患者快誘導經鼻氣管插管可提高一次插管的成功率。在可視喉鏡、超聲、纖支鏡、呼末二氧化碳的監測、麻醉機參數、脈搏血氧飽和度的指導下，麻醉醫生可以實施更為精準的管理氣道。

應激管理，其價值在于器官功能保護和術后轉歸。圍手術應激管理從手術炎癥免疫調控，缺血再灌注損傷調控和循環系統反應調控等三個方面器官得到保護，改善患者遠期轉歸。因此在圍手術期間，如何讓患者平穩的度過手術，應激管理顯得尤為重要。在圍手術期間，我們要密切關注患者的生命體征，必要時，監測患者的血糖、血氣和體溫。對于體溫丟失大如開胸手術的患者，我們盡量使用加溫毯和加溫輸液器，以減少患者熱量的丟失，減少患者發生應激反應。顏景佳等[22]研究結果表明數字化精準化閉環靶控輸注（TCI）丙泊酚輸注用于老年微創手術麻醉時的血流動力學和應激反應小，可提高老年患者全身麻醉的安全性。

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