甲狀旁腺術中原位保護在全甲狀腺切除術中的應用效果觀察

楊凡，王羲鳳

作者單位： 342500江西省瑞金，瑞金市人民醫院（楊凡）；南昌大學第一附屬醫院（王羲鳳）

目前臨床上甲狀腺癌治療主要方法是手術切除，一旦術中造成甲狀旁腺損傷，患者會出現甲狀旁腺功能減退等一系列癥狀[1]。甲狀旁腺損傷后會引起機體血清中甲狀旁腺素（PTH）的濃度下降，使患者出現低鈣血癥表現，若形成永久性的功能低下，則臨床治療非常困難[2]。近年來，江西省瑞金市人民醫院采用術中原位保護甲狀旁腺的手術方法行全甲狀腺切除術，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年1月至2017年12月江西省瑞金市人民醫院收治的行全甲狀腺切除術的患者82例，其中男40例，女42例；年齡21～74歲，平均（45.9±12.6）歲；病程2～ 20年，平均（6.2±1.5）年。

根據患者手術方式的不同分為觀察組及對照組，各41例。觀察組男18例，女 23例；年齡 22～ 74歲，平均（44.3±13.4）歲；病程3～20年，平均（6.5±2.3）年；病理性質為橋本甲狀腺炎伴結節16例，甲狀腺腺瘤8例，結節性甲狀腺腫5例，甲狀腺乳頭狀癌5例，濾泡狀癌4例，髓樣癌1例，透明細胞癌2例；采用甲狀旁腺術中原位保護術行全甲狀腺切除術。對照組男22例，女19例；年齡21～72歲，平均（46.4±11.5）歲；病程2～18年，平均（6.0±3.6）年；病理性質為橋本甲狀腺炎伴結節13例，甲狀腺腺瘤9例，結節性甲狀腺腫7例，甲狀腺乳頭狀癌4例，濾泡狀癌5例，髓樣癌2例，透明細胞癌1例；采用傳統手術方法行全甲狀腺切除術。兩組患者的基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統手術方法行全甲狀腺切除術：術中甲狀旁腺未顯露，甲狀腺上下極血管集術結扎，用電刀將甲狀腺真被膜分離。

觀察組采用術中原位保護甲狀旁腺的方法行全甲狀腺切除術：（1）于甲狀腺外側的外科被膜下分離帶狀肌，切斷結扎甲狀腺上極動脈前支，緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺上極動脈后支的二三級分支，向對側牽拉腺體。（2）切斷結扎甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺背面，仔細辨認上甲狀旁腺和供血血管，將上甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上分離，保存上甲狀旁腺和外科被膜間的黏附關系。若出現出血，采用定點精確雙極電凝止血。顯露本側的喉返神經下段，認真辨認下甲狀旁腺和供血血管，緊貼甲狀腺真被膜切斷結扎甲狀腺下極血管，以達到原位保護甲狀旁腺及其血管的目的，避免鉗夾甲狀旁腺，減少對腺體的損害。（3）當標本切除后，仔細檢查是否存在甲狀旁腺組織，若有可疑要立即送活檢，確認后要將切成薄片的甲狀旁腺組織植入頸部胸鎖的乳突肌中[3]。

1.3 觀察指標 術前及術后24 h常規檢測兩組患者PTH及血鈣值，觀察并記錄有無口唇、面部麻木及四肢麻木、抽搐等神經、肌肉興奮癥狀。血清鈣的正常值設為2.1～2.6mmol/L，＜2.1mmol/L為低鈣血癥，表現為四肢無力，全身或局部肌肉抽搐；PTH正常值設為8.0～25.0ng/L，＜8.0 ng/L為甲狀旁腺功能減退癥。比較兩組保留甲狀旁腺數目。

1.4 統計方法 數據采用SPSS16.5統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTH及血鈣值比較 觀察組術前PTH 值為（41.40±15.17）ng/L，血鈣值為（2.23±0.40）mmol/L；對照組分別為（42.20±14.73）ng/L和（2.25±0.51）mmol/L；差異均無統計學意義（t=0.24、0.20，均P＞0.05）。術后24h，觀察組PTH值為（21.43±8.70）ng/L，血鈣值為（2.10±0.22）mmol/L；對照組分別為（16.27±10.01）ng/L和（1.91±0.13）mmol/L；觀察組均高于對照組（t=2.49、4.76，均P＜ 0.05）。

其中術后觀察組中4例（9.76%）為甲狀旁腺功能減退癥，3例（7.32%）為低鈣血癥；對照組有11例（26.82%）為甲狀旁腺功能減退癥，10例（24.39%）為低鈣血癥；差異均有統計學意義（x2=3.99、4.47，均P＜ 0.05）。

2.2 保留甲狀旁腺數目及隨訪情況對照組保留甲狀旁腺數目3枚，觀察組保留甲狀旁腺數目39枚。兩組術后均獲得3～6個月隨訪，觀察組術后24 h發生甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥者，血PTH及血鈣值水平均恢復至正常范圍；對照組術后24h發生甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥者中有3例血PTH及血鈣值水平仍低于標準，出現永久性甲狀旁腺功能減退癥。

3 討論

甲狀腺全切除術后并發甲狀旁腺功能低下與多種因素有關，其中侵犯甲狀旁腺甲狀腺手術是發生術后甲狀旁腺功能低下的高危因素[4]。此外，手術者的手術經驗和操作技術也是重要原因。甲狀腺全切除術后發生永久性甲狀旁腺功能低下是術后最嚴重的并發癥之一，將嚴重影響患者的生活質量，目前也無滿意的治療方法，因此應盡可能避免發生。

甲狀旁腺主細胞分泌出來的甲狀旁腺激素和機體的降鈣素聯合作用，可維持血鈣平衡。甲狀旁腺的血供約有80%來自甲狀腺下的動脈，大約有20%來自甲狀腺上的動脈及甲狀腺最下的動脈等[5]。目前認為，甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下發生的主要原因與術中誤切甲狀旁腺或阻斷甲狀旁腺的血液供應有關[6]。因此，術中辨認和原位保護甲狀旁腺和避免阻斷甲狀旁腺的血液供應是預防術后甲狀旁腺功能低下的關鍵[7]。因此，在對患者行甲狀腺切除手術后，要及時觀察患者的面部、肢體運動功能及血鈣檢測值的變化情況，甲狀旁腺損傷會引起患者手足抽搐，多數會發生在術后2 d內，部分患者也可發生在術后數小時內[8]。

本研究結果顯示，觀察組術后24 h PTH值及血鈣值均高于對照組（均P＜0.05），且甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥發生率均低于對照組（均P＜0.05）。對照組保留甲狀旁腺數目3枚，觀察組保留甲狀旁腺數目39枚。兩組術后均獲得隨訪3～6個月，對照組術后24 h發生甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥者中有3例血 PTH及血鈣值水平仍低于標準，出現永久性甲狀旁腺功能減退癥。

綜上所述，在全甲狀腺切除時采用甲狀旁腺原位保護方法，能明顯減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率，避免嚴重并發癥的發生，值得在臨床中推廣。