接受抗血栓形成治療患者行完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術療效分析

葉志宇，陳曉崗，吳菁

腹股溝疝是外科常見的疾病。但隨著老齡化的加重，腹股溝疝患者伴有并存病也隨之增多。其中一類為接受抗血栓形成治療的患者，包括抗凝治療和抗血小板治療。因為應用該類藥物會延長出血時間，增加術中及術后出血可能性。圍手術期血栓事件的風險也高。因此做好該類患者圍手術期管理和采取合適的步驟應對非常重要[1-3]。目前完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）因具有手術時間短、恢復快、住院時間短及復發率低等優點，已在臨床上逐漸應用。但該手術需在腹膜前間隙分離出足夠大的空間放置補片，創面較大，若遇到接受抗血栓形成治療的患者，術中、術后出血的風險會增加。本文回顧性分析寧波市第一醫院2013年1月至2017年8月23例接受抗血栓形成治療而行 TEP的臨床資料，探討接受抗血栓形成治療患者行TEP術的安全性及可能性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在本院接受抗血栓治療且行TEP患者23例。其中男22例，女1例；年齡52～79歲，平均（68.9±10.3）歲。其中雙側疝 20例，單側疝3例；直疝4例，斜疝15例，股疝1例，斜疝+直疝3例。為減少其他因素的影響，所有病例都是同一位醫師主刀手術，都采用TEP，沒有同時行其他手術，術中應用的補片都一致。

1.2 方法 術前完善病史、體格檢查，完善超聲、下腹部CT等檢查，進一步明確診斷及排除手術禁忌證。接受抗血栓形成治療的患者，參考文獻[4]，結合相關科室會診意見指導抗血栓藥物的使用。若是單純停藥，一般停藥1周以上再手術。若是替代治療，一般也是停用原來藥物后替代治療（低分子肝素）1周后再手術。

單側疝患者取臍下正中偏患側橫切口長約2.0 cm，切開皮膚皮下及筋膜層達腹直肌前鞘，打開腹直肌前鞘，將腹直肌拉向患側，插入套管并給予CO2充氣，放置腔鏡，直視下鏡推法向下及向患側適當分離腹膜前間隙，于患側腹直肌外緣臍下水平及臍與恥骨聯合正中連線打孔后置入兩個5 mm套管（若為雙側疝，則在雙側腹直肌外緣臍下水平打孔），直視下電凝鉤繼續解剖患側腹股溝區，分離恥骨膀胱間隙和髂窩間隙后游離出精索和疝囊。如為直疝，則直接將疝囊自腹壁上剝離下來；如為斜疝，若疝囊較小，直接將疝囊完整剝離下來，若見疝囊較大，則結扎關閉近端腹膜后橫斷疝囊（若為女性患者，則將子宮圓韌帶及近端腹膜結扎后橫斷）。繼續分離腹股溝區放置補片間隙，內至恥骨聯合越過中線2cm，外至患側髂前上棘及髂腰肌，上達聯合肌腱上方3 cm，內下到恥骨疏韌帶下2 cm，外下方至精索腹壁化[5]。放入補片（巴德公司，解剖型大孔徑聚丙烯補片，型號 0117311，批號 HUBQ2585），使補片貼合平整（若為雙側疝，則使用固定器固定，疝固定器為美國柯惠，型號174006），直視下放氣后縫合皮膚切口。為加速康復，術中于切口處注射羅哌卡因鎮痛。術后6 h患者下床活動，進食半流質，必要時給予鎮痛等對癥治療。常規術后1～2 d出院。

1.3 觀察指標 患者出院后1、3、6及12個月門診復診，此后每年復診1次。主要記錄患者不良反應發生情況及復發情況。隨訪過程中，若患者未來門診復診，以電話隨訪。

2 結果

23例患者手術均成功，均于腹腔鏡下完成，無術中中轉開腹。術中出血（5.5±2.4）ml，術后住院（3.6±0.7）d，術后血清腫1例、切口出血1例，術后均無復發。23例接受抗血栓治療患者抗凝原因主要為預防（高血壓等）6例，心臟支架手術3例，心臟瓣膜置換術后3例，冠心病3例；常用抗凝藥物為阿司匹林及華法林。本組于圍術期對患者實施停止用藥及替代治療（低分子肝素），患者均成功進行手術。

3 討論

老年患者常合并多種其他疾病，特別是心血管疾病，有時需要接受抗血栓形成藥物的治療。抗血栓形成藥物可分成抗血小板藥物和抗凝藥物，常用的有阿司匹林、氯吡格雷和華法林。而使用這兩類藥物后，會引起凝血功能異常，容易導致術中或術后出血，增加手術風險。目前臨床上還有沒有一個權威通用的指南來指導處理該類患者的圍手術期用藥。而對于接受抗血栓藥物治療患者接受腹股溝疝手術的風險，查閱文獻后發現有不同的觀點。有文章顯示接受抗血栓形成治療或有凝血功能障礙的患者行腹股溝疝手術有高達4倍（3.9%）的術后再出血風險[6]；還有文獻報道有12個接受抗凝治療的患者（12/4565）行TEP術后出現血腫而需取出補片；其中1例患者在治療的最后死于肺動脈栓塞（0.02%，1/4 565）[7]。

目前常見的腹腔鏡修補術分為TEP和經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP）兩種。文獻報道兩者總體來說只有一些小的并發癥方面的差別，術后復發率低，特別適合于復發疝、雙側疝以及簡單的單側疝，甚至可以提高睪丸功能、性功能及生活質量[8-10]。考慮到TEP術式不用進入腹腔，補片不會與腹腔內臟器接觸，本科目前常規開展的是TEP術式。本文結果顯示接受抗血栓形成藥物治療的患者年齡明顯偏大，這可能與高齡患者易出現高血壓、心臟支架植入、心臟換瓣、冠心病及房顫等疾病相關；術后住院時間稍長，可能與高齡患者較易出現其他并發癥及恢復相對慢有關；術后有1例出血，發現患者腹部不適伴腹部隆起，查血常規血紅蛋白明顯下降，后再次手術清除血腫，考慮患者為雙側腹股溝疝，術中本身創面較大，因術前基礎疾病的緣故，術后第1天即恢復使用依諾肝素針0.4 ml，q12 h抗凝，同時還使用氟比洛芬酯針鎮痛（非甾體類鎮痛藥，有胃腸道出血、血小板功能低下等不良反應）可能相關。雖然本科目前尚未遇到TEP術后肺動脈栓塞，但仍需重視。因為接受抗血栓形成治療的患者本身有血栓形成高危因素，再加上手術的特殊體位和氣腹引起的靜脈血流的改變會進一步增大發生血栓的風險。

本文顯示接受抗血栓藥物治療行TEP的患者，并發癥發生率低，術中、術后出血率也低。但這是在圍手術期采取一系列措施的前提下取得的。首先，入院患者需詳細詢問病史，了解有無服用抗血栓藥物史（部分患者會無意或有意的不說）；然后參考共識將患者分類，再結合相關科室會診意見，決定術前是否單純停藥、替代治療或者繼續用藥；術中則盡量直視下操作，就算是小血管也止血完善，忌粗暴的推、撕動作；因考慮費用，本科術中只能使用電凝鉤，條件好者若能使用超聲刀或電凝切割器可能會進一步降低出血風險；球囊擴張來制造腹膜前間隙對于普通患者來說是可行的，但對于治療組患者來說可能會增大風險；術后，參考共識、會診意見，結合術后情況，決定何時繼續服用抗血栓藥物。若需繼續服用，本科一般在無明顯出血情況下，24或48 h后開始；結合本科出血病例，若術后需繼續服用抗血栓藥物，則應用非甾體類鎮痛藥物需慎重，并密切觀察病情。若無把握，必要時可請相關科室會診后再決定；若患者術前合用阿司匹林和氯吡格雷，因為出血風險可能增加，術后再次應用時更需謹慎。