Crigler-Najjar綜合征3例基因分析并文獻復習

譙艷妮，朱 渝（.重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶404000；2.四川大學華西第二醫院，四川成都6000）

遺傳性高未結合膽紅素血癥是以未結合膽紅素升高為特征的遺傳性疾病，臨床常見的主要有Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型（CNS-Ⅰ）、CNS-Ⅱ和 Gilbert綜合征，均與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶1A1基因（UGT1A1）突變有關[1-3]。CNS-Ⅰ發病年齡小，多在新生兒期開始出現嚴重黃疸，甚至需換血治療，極易導致核黃疸，預后差；而CNS-Ⅱ多在嬰兒期開始發病，黃疸相對Ⅰ型要輕，預后良好。而Gilbert綜合征，發生黃疸的年齡一般在10歲左右，常有陽性家族史，預后良好。目前，臨床上包括兒科醫生都輕易地判斷為母乳性黃疸，本文報道近期本院收治的3例通過基因檢查確診的CNS患兒，并進行文獻復習。

1 臨床資料

病例1，男，1個月，孕1產1，足月剖宮產，出生體重3 kg，出生史無特殊。否認為近親結婚及類似家族史。患兒因“反復皮膚黃染28 d”入院。患兒生后2 d出現皮膚黃染，并進行性加重，生后12 d出現精神欠佳、吃奶差、四肢抖動，當地醫院查血清總膽紅素（TB）479.3 μmol/L，非結合膽紅素（UCB）479.3 μmol/L，收入本院新生兒科予換血、清蛋白輸注、藍光退黃、保肝等治療，黃疸明顯消退，精神食欲好轉出院。出院數日患兒再次出現黃疸，給予光療、保肝及口服茵梔黃、苯巴比妥、金雙歧等藥物治療，但黃疸仍反復加重，為進一步診治來本院。入院查體：精神反應好，全身皮膚及鞏膜中度黃染，腹軟，肝臟肋下約1.5 cm，脾臟未捫及，余查體無特殊。輔查肝功能：TB258.5μmol/L，UCB 258.5 μmol/L，γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）28 U/L，余正常。血常規、凝血功能、甲狀腺功能、TORCH（弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）全套、巨細胞病毒DNA（CMV DNA）熒光定量、G6PD酶活性正常，陰性，血紅蛋白電泳無異常條帶，血培養、肝炎全套、抗人球蛋白試驗陰性；腹部彩色多普勒超聲（彩超）檢查示肝膽脾聲像未見明顯異常，頭顱磁共振MRI未見異常。入院后予停用母乳喂養4 d、苯巴比妥等治療，皮膚黃染加重，予持續光療后黃疸可暫時下降，但波動于10～20 mg/dL。臨床高度疑診CNS-Ⅰ，患兒及父母分別取2 mL全血，結果顯示：患兒存在有第一外顯子的UGT1A1*28雜合突變和第三外顯子存在無義突變c.1021C＞T，p.Arg341*純合突變，然后進行了ATP7B基因編碼全部外顯子的PCR擴增及測序檢測。其中檢出5個已報道的多態性位點：Exon2純合突變c.1216T＞G，p.S406A，Exon3 雜合突變 c.1366G＞C，p.V456L，Exon10雜合突變 c.2495A＞G，p.K823R，Exon12雜合突變 c.2855G＞A，p.R952K，Exon16 雜合突變c.3419T＞C，p.V1140A。另外，檢測到 Exon7 雜合突變c.2075T＞C，p.L692P 和 Exon13雜合突變 c.3044T＞C，p.L1015P，這2處突變為錯義突變，檢索基因庫，這2處突變為未報道過的新發突變，其父親（TA）6/（TA）7雜合突變，其母親為（TA）7純合突變，臨床診斷CNS-Ⅰ型。預后：住院13 d，家長要求回當地醫院繼續光療，患兒未能繼續藍光治療，并于3個月齡時死亡。

病例2，女，2個月零7 d，孕1產1，足月剖宮產，出生體重3.44 kg，出生史無特殊。無近親結婚及類似家族史。患兒因“反復皮膚黃染2個多月”入本院。患兒生后2 d出現皮膚黃染，精神食欲好，家屬未重視。生后14 d患兒皮膚黃染明顯加重，于外院查 340 μmmol/L，UCB 340 μmol/L，予藍光治療，黃疸消退出院。出院不久黃疸反復，查血清 TB 146.2 μmol/L，UCB 126.3 μmol/L，為進一步治療診治來本院。查體：全身皮膚及鞏膜中度黃染，腹軟，肝脾肋下未觸及。輔查肝功：谷氨轉氨酶（ALT）40U/L，谷草轉氨酶（AST）53U/L，TB121.4μmol/L，UCB121.4μmol/L，余未見明顯異常。肝炎全套均為陰性。血常規、凝血功能、TORCH全套、溶血全套、EB病毒核酸檢測、腹部彩超檢查均未見異常。入院后經停母乳喂養4 d，黃疸無明顯消退，后加用苯巴比妥5 mg/（kg·d），分成2次口服治療1周后，患兒黃疸明顯消退出院。住院期間，患兒及父母取全血2 mL送海斯特基因檢測，結果顯示：患兒在第一外顯子存在插入突變（TA）6TAA突變到（TA）7TAA和UGT1A1*6錯義雜合突變，與其母親基因突變相同，父親于第一外顯子UGT1A1*6錯義純合突變。臨床考慮診斷CNS-Ⅱ型。隨訪至今，現患兒精神食欲好，皮膚仍有輕度黃染，膽紅素波動在 90～130 μmol/L。

病例3，女，6個月零19 d，孕1產1，足月順產，出生體重3.35 kg，出生史無特殊。無近親結婚及類似家族史。患兒因“發現皮膚黃染6個多月”入本院。患兒生后4 d出現皮膚黃染，并進行性加重，但精神食欲好，于外院測經皮膽紅素值為17 mg/dL，予藍光治療后好轉出院。但黃疸遷延不退，予停母乳喂養4 d、茵梔黃、媽咪愛口服后黃疸可稍減輕，為進一步治療來本院。查體：皮膚鞏膜中度黃染，全腹柔軟，肝臟肋下2 cm，脾臟未觸及。輔查血清生化：AST 61 U/L，TB 230.1 μmol/L，UCB 230.1 μmol/L，腎功、電解質未見異常。肝炎全套均為陰性。血常規、凝血功能、TORCH全套、溶血全套、腹部彩超均未見異常。入院后予停母乳喂養4 d，黃疸無明顯消退，加用苯巴比妥5 mg/（kg·d），分成2次口服治療1周后黃疸明顯減輕出院。住院期間，患兒取2 mL送海思特基因檢測報告：第一外顯子存在UGT1A1*6錯義雜合突變和第五外顯子UGT1A1*7錯義雜合突變，父母未同意送檢，臨床診斷CNS-Ⅱ型。隨訪至今，現患兒皮膚仍有輕度黃染，膽紅素波動在90.1～150.7 μmol/L。

2 討 論

UGT是一組主要分布于肝細胞的同工酶家族，其中UGT1A1是唯一作用于膽紅素的同工酶，UGT1A1基因5個外顯子中的任意一個內含子及剪切位點的基因發生變異致移碼突變，均可引起酶結構及功能異常，導致酶活性喪失，肝細胞內B-UGT活力明顯低下，膽紅素雙葡萄糖醛酸酯比例縮小，膽紅素單葡萄糖醛酸酯比例相應增加，使膽紅素代謝不足而導致高非結合膽紅素血癥[4]。首個UGT1A1基因突變在1992年被發現[5]，可引起肝臟膽紅素完全或部分葡萄糖醛酸化缺失，從而使非結合膽紅素不能與葡萄糖醛酸結合而返流入血，出現高未結合膽紅素血癥。

CNS-Ⅰ罕見，由CRIGLER和NAJJAR于1952年首次報道[6]，其是膽紅素UGT活性完全或嚴重缺乏所致，其活性為0或接近0。遺傳方式為常染色體隱性遺傳[5，7]。膽紅素UGT活性缺乏是由其基因UGT1A突變所致，UGT1A的5個外顯子均可發生突變，主要為終止突變或移碼突變[8]。血清總膽紅素通常大于342 μmol/L，一般出生后第3～4天出現黃疸，對苯巴比妥治療無反應，常在新生兒期即發生嚴重的核黃疸，導致死亡或永久性神經系統后遺癥，絕大部分于出生后18個月內死于膽紅素腦病（核黃疸），預后極差，需要進行肝移植治療才能痊愈[9-10]。病例1患兒即在生后第2天出現黃疸，未結合膽紅素高達479.3 μmol/L，并曾給予換血治療，但其后黃疸仍遷延不退，停母乳及口服苯巴比妥無效，藍光治療可暫時降低，但停止光療后很快出現膽紅素腦病而死亡，UGT1A1基因突變證實了CNS-Ⅰ的診斷。因此對于新生兒醫生來說，如果有高病理性未結合膽紅素血癥，并反復發作或者需要換血治療，又沒有其他血型不合等明確病因者，需要高度警惕此病，建議積極進行相關基因篩查。

CNS-Ⅱ為肝細胞內膽紅素UGT活性嚴重缺乏，其活性平均低于正常人的10%，遺傳方式為常染色體隱性遺傳，也有常染色體顯性遺傳的報道[11]。黃疸常出現于嬰兒期，也有于青少年時期發病者。血清總膽紅素水平通常小于342 μmol/L，苯巴比妥誘導治療有效[12]。一般無神經系統后遺癥，但是感染或手術后，可突然出現血膽紅素水平升高，導致核黃疸。病例2和3的患兒，均在新生兒期出現黃疸，但血清總膽紅素小于20 mg/dL，停止母乳喂養無效，加用苯巴比妥口服治療7～21 d，血清膽紅素水平可明顯下降。并且在出院隨訪中發現2例患兒均生長發育良好，黃疸偶有波動。對于此類患兒家屬建議優生優育。

通過以上3例患兒表現出的高結合膽紅素血癥，以及停母乳喂養后黃疸無明顯下降趨勢，在排除溶血性黃疸和其他感染性疾病引起的黃疸后，我們應該考慮到CNS綜合征的可能，盡早行基因檢測以明確診斷，提供優生優育指導。目前也有高分辨率熔解曲線分析技術來研究基因突變，但是對目的片段長度有限制，對溫度均一性及儀器精密度要求較高，使結果不夠穩定需進一步提高其精確性和穩定性[13]。鑒于CNS-Ⅰ黃疸重，可出現核黃疸，預后極差。因此，對于原因不明的需換血，甚至出現膽紅素腦病的新生兒，需進一步完善UGT1A1基因檢測，若確診CNS-Ⅰ，則需采用光照療法，每天照射18 h以上，以預防核黃疸，并應在腦病出現之前，盡早進行肝移植[14]。