口腔護理預防高齡患者呼吸機相關性肺炎的研究進展*

陳 珍綜述，曾 穎審校（重慶市人民醫院三院院區老年病科400014）

我國已經進入老齡化社會，根據《中國統計年鑒2016》報道[1]，65歲及以上人口數已超過14 000萬，80歲及以上高齡人口數將以每年5%的速度遞增，預計2020年將達到3 067萬。隨著年齡的增長，老年患者體質變弱、基礎疾病增多，病情惡化者后期常需要使用呼吸機進行輔助通氣。呼吸機的使用雖然挽救了大量患者的生命，但同時也會給患者帶來不同程度的損傷，其中呼吸機相關性肺炎（VAP）是治療中常見的并發癥，也是使用呼吸機治療患者的主要死亡原因之一。機械通氣患者由于不能閉合口腔、咀嚼功能受限，又由于高齡患者自身唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，使患者口腔的自潔能力和抵抗力下降，引起細菌在口腔里大量繁殖增生。有研究證實，口腔細菌的移位是VAP發生的重要原因，而有效的口腔護理可使VAP的發生率下降三分之一[2]。因此，本研究就口腔護理預防高齡患者VAP的研究進展綜述如下。

1 口腔護理評估

護理評估是護理程序的第1步，是提供有效護理措施的基礎[3]。口腔護理評估可以幫助護理人員更好地了解患者的口腔衛生狀況，確定哪些患者需要重點加強口腔護理。因此，在對氣管插管患者實施口腔護理計劃及評價前應使用標準化方法對口腔狀況進行系統評估，以幫助制定下一步的口腔護理決策。國家衛生健康委員會在2011年制定了《臨床護理實踐指南》，強調注意觀察氣管插管患者口腔黏膜、口腔內衛生等情況，但是沒有提供具體、可評價性的工具或規范，使臨床口腔評估工作尚無據可依。

在口腔評估內容方面，BERRY等[4]建議口腔狀況的評估內容應包括：牙齒、牙齦、舌頭、黏膜及唇部狀態。目前，國內外有各種口腔評估表可對口腔護理進行評分，其中適用于氣管插管患者的評估工具有Beck口腔護理工具[5]和BRUSHED評估模型[6]。Beck口腔護理工具評估內容包括牙齦、牙齒、唾液、舌、口腔黏膜及口唇6個方面，而BRUSHED評估模型認為還需涵蓋出血、紅腫、破損或潰瘍、唾液、口臭、外部因素及殘渣等7個口腔臨床指征。另外，牙菌斑、口腔內菌群和口腔免疫狀況也是反映口腔衛生狀況的3個要素[7]。根據李小寒等[8]主編第6版《基礎護理學》中對患者進行口腔評估可采用口腔護理評估表，評估內容包括唇、黏膜、牙齦、牙齒、牙垢、舌、腭、唾液、氣味、損傷、自理能力及健康知識，將口腔衛生狀況分為好、一般、差3個等級，分別記為1、2分和3分。總分12～36分，分值越高，表明患者口腔衛生狀況越差，越需加強口腔衛生護理。總體而言，目前尚缺乏有效的高齡氣管插管患者口腔衛生評估工具，亟須制定統一的口腔評估工具，以規范指導臨床護士對氣管插管患者口腔狀況的評估。

2 口腔護理方法

2.1 擦洗法 擦洗法是基礎護理的一項常規操作，是國內臨床上較為傳統和應用最為廣泛的一種方法，操作簡單便捷，通常采用棉球或紗布對口腔進行擦洗。通過棉球或紗布與牙齒和舌面之間產生摩擦，去除牙菌斑、舌苔及口腔內分泌物。有研究報道，單純擦洗法存在清潔范圍小、壓力不足等缺點，且因氣管導管和牙墊的阻礙，無法對牙內面、舌下面、舌根等部位進行有效的清潔[9]。同時，因為高齡患者牙齒缺失或殘冠的影響，容易使牽拉棉花脫離止血鉗，造成患者不適或引發其他危險。

2.2 沖洗吸引法 沖洗吸引法是采用負壓吸引的原理，通過水流對口腔各個部位進行沖洗，將口腔內各個部位的污垢清除，同時利用吸痰管將沖洗的液體抽吸出來[10]。此項操作需要至少2名護士配合完成，一名護士抽取護理液緩慢沖洗患者口腔各部，另一名護士固定氣管插管同時用吸痰管在口腔的低處做同步負壓吸引。唐慧婷等[11]meta分析結果表明，沖洗吸引法有助于降低氣管插管危重患者VAP發生率。有學者認為這種方法只能沖掉附著在牙面上的牙垢，不能清除牙菌斑，而且在沖洗過程中含有細菌的沖洗液會進入氣囊間隙，導致 VAP 發生[12]。

2.3 牙刷清潔法 牙刷作為一種日常清潔工具，刷毛柔軟，刷頭小巧，能深入到口腔難以清潔的部位，通過機械摩擦的原理清除堆積在口腔內的殘渣和牙垢，能夠有效清除牙菌斑[13]，是近年來才興起的一種氣管插管患者的口腔護理方法。熊維等[14]研究結果顯示，軟毛牙刷刷牙能有效降低機械通氣老年患者VAP的發病率。樊蘊莉等[15]認為，喉鏡直視下電動牙刷清潔口腔的臨床效果最佳，能夠有效地控制牙菌斑的形成。為了提高口腔護理清潔效果，牙刷上可設置負壓吸引導管，在用牙刷清潔完口腔后，用清洗液沖洗口腔，利用牙刷上的負壓吸引功能，一邊沖洗一邊抽吸，更能有效地清潔口腔。

3 口腔護理溶液

3.1 0.9%氯化鈉溶液 0.9%氯化鈉溶液是臨床常用的口腔護理液，主要作用在于不改變口腔pH值，不會引發菌群失調。魏紅宇[16]的研究結果顯示，使用0.9%氯化鈉溶液進行口腔護理，護理后口腔菌落數較護理前數量有所減少，但0.9%氯化鈉溶液對口腔持續抑菌作用不明顯。

3.2 碳酸氫鈉溶液 碳酸氫鈉溶液作為一種堿性溶液，使用其進行口腔護理，實則是提高了口腔內的pH值，使口腔保持堿性環境，抑制真菌的繁殖。郭舒文等[17]使用過氧化氫聯合2.5%碳酸氫鈉溶液對機械通氣的新生兒進行口腔護理，結果顯示其清除口腔定植菌和預防VAP的效果要優于單純使用碳酸氫鈉溶液進行口腔護理。

3.3 氯己定溶液 氯己定[18-19]作為一種廣譜抗菌藥物，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌及某些親脂病毒均有抑制及殺滅作用。氯己定能吸附在口腔表面，在一個相當長的時間里被釋放出來，甚至在給藥5h后仍有活性。氯己定不含氯化鈉，不易引起口腔黏膜及口唇脫水、皺縮和黏膜出血，并且口感清新，能有效去除口腔異味。有研究已經證實，氯己定作為口腔護理液在機械通氣患者預防VAP中有積極作用[11]。陸舞英等[19及陳莉莉等[20]]的研究結果均顯示，2%氯己定溶液對祛除和抑制口腔定植菌有重要作用，同時對VAP的發生和預后都有積極的改善作用。

3.4 其他口腔護理液

3.4.1 益口含漱液 益口含漱液是一種高效廣譜抗菌劑，抑菌效果長達12 h，能夠有效抑制牙菌斑的形成。有研究證明，益口含漱液對預防口腔潰瘍和口臭效果顯著[21]。張珍菊等[22]應用益口含漱液聯合過氧化氫溶液對機械通氣患者進行口腔護理，結果顯示二者協同護理，可提高口腔護理質量，能夠有效殺滅、減少定植在口咽部的致病菌，控制致病菌下移，減少VAP的發生。

3.4.2 聚維酮碘 聚維酮碘是碘與聚乙烯吡咯酮絡合形成的有機碘溶液，能與細菌蛋白結合并使之變性壞死，具有殺菌作用強、殺菌譜廣，同時對組織傷害性極小等優點。使用0.05%稀聚維酮碘對氣管插管患者進行口腔沖洗，通過游離碘的緩慢釋放而發揮溫和持久的消毒作用，可在口腔黏膜表面形成無菌保護系統，起到持續殺菌的效果[23]。

4 口腔護理時機與頻次

國內外對于機械通氣患者首次口腔護理時機尚無準確定論，通常是根據臨床具體情況和護士的工作量確定。氣管插管作為一種有創治療措施，在一定程度上破壞了患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用。因此，在患者進行氣管插管后，應盡快行口腔護理，減少患者口腔內定植菌數量，從而減少定植菌誤吸的數量。ZUCKERMAN[24]建議，自患者插管時就應當給予口腔護理。翟慧群等[25]在氣管插管后 4 h 內、＞4～8 h、＞8～12 h 內介入首次口腔護理，發現在插管后4 h內進行首次口腔護理，可降低患者VAP的發生率和病死率，并且能夠縮短機械通氣時間，改善患者預后。考慮到高齡患者通常是由于病情危急才進行氣管插管，而且在插管后即刻患者的生命體征多數不平穩。因此，作者建議在氣管插管后4 h內進行首次口腔護理。

常規情況下，氣管插管患者需要每天2～3次口腔護理，但是針對高齡患者口腔自潔能力下降，需要安排合理口腔護理頻次以及時清潔口腔，降低細菌感染風險。每間隔6 h進行1次口腔護理，可使口腔內的菌落數維持在一個較低的水平，是預防VAP的最佳頻次[26]。在口腔護理前，可對患者行吸痰護理，以減輕患者口腔護理時惡心、嘔吐的反應，可使患者保持相對平穩狀態，提高口腔護理效果。

綜上所述，針對高齡患者氣管插管后口腔的特殊性，需采用合適的口腔護理評估工具，準確對口腔情況進行評估，以制定有效的口腔護理方案及方法。采用牙刷清潔法，利用機械摩擦去除牙菌斑，保持牙齒清潔；口腔護理溶液采用2%氯己定，抑制口腔內細菌繁殖；在患者插管4 h內行首次口腔護理，并在口腔護理前先吸痰，每間隔6 h后再次行口腔護理，使患者口腔保持相對干凈，以減少VAP的發生，提高護理質量。