低射血分數瓣膜病75例外科治療臨床研究*

周景昕，王曉偉，邵永豐，吳延虎，秦建偉，魏 磊，陸小虎（南京醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科，江蘇南京210029）

射血分數（EF）明顯降低的瓣膜病患者是否可行瓣膜手術存在一定的爭議[1-3]，心室EF小于40%的瓣膜病患者往往心臟明顯擴大、心功能受損嚴重、手術耐受性差，因此術后并發癥發生率及死亡率均較高[4-5]。本文回顧性總結重癥瓣膜病患者的外科治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2017年12月在本科接受手術治療的75例低EF（＜40%）瓣膜病患者作為研究對象。其中男48例，女27例；平均年齡（64.4±5.9）歲，左室平均舒張末期內徑（69.3±5.2）mm，EF 值平均（34.2±4.3）%。合并高血壓 15例，糖尿病 10例，慢性腎功能不全3例。術前心功能Ⅱ級25例，Ⅲ級31例，Ⅳ級 19 例。平均體外循環時間（126.2±38.1）min，平均主動脈阻斷時間（87.2±30.3）min，平均手術時間（281.3±60.7）min。其中二尖瓣置換術（MVR）38例，二尖瓣成形10例，主動脈瓣置換術（AVR）17例，AVR+MVR 10例；同時同期行三尖瓣成形/置換25例，房顫消融13例，冠狀動脈搭橋11例。

1.2 方法 全部患者均在靜吸復合麻醉下手術，在胸部正中切口，低溫體外循環心臟停搏后進行手術。采用冷血心停搏液或組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液灌注。

2 結 果

圍手術期死亡患者6例，總體死亡率為8.0%，其中3例死于心力衰竭，1例死于呼吸衰竭，2例死于多臟器功能衰竭。術后早期并發癥包括二次開胸止血2例，呼吸功能不全5例，其中2例行氣管切開術，6例腎功能不全使用床旁持續腎替代治療。

所有患者中死亡6例，失訪6例，其余患者均獲得隨訪，隨訪時間3～75個月，2例患者在隨訪期內死亡（1例術后第1年死于心律失常，1例術后第2年死于腦血管意外），其余61例存活患者心功能均明顯改善，心功能Ⅱ級38例，Ⅲ級15例，Ⅳ級8例。術后1年EF為（48.2±5.1）%，左心室舒張末期內徑（60.7±2.1）mm。

3 討 論

有研究認為，較低的EF是不良預后的關鍵因素，EF值的心臟瓣膜病患者往往左心室擴大、重構，且心肌細胞已有不可逆的病理損害，術后易出現心律失常及低心排綜合征等，具有死亡率高、并發癥多的特點[6-7]。本組患者死亡率為8.0%，仍明顯高于一般瓣膜病患者。為了提高重癥瓣膜病患者的外科治療效果，本中心在患者的術前準備及術中、術后處理上作了較多改進，在實際應用中取得了良好的效果。

隨著近年來心血管外科技術發展，以及相關學科進步和體外膜肺氧合（ECMO）的開展，低EF值的心臟瓣膜病已并非手術禁忌證，但仍需通過完善充足的術前準備、迅捷的手術操作、加強圍手術期管理，方可提高手術成功率。本科已建立由心臟內外科、超聲科、重癥醫學科、康復科等多學科組成的心臟瓣膜病團隊，術前進行多學科討論，制定符合患者條件的最優化治療方案。所有重癥瓣膜患者均實施積極的術前治療，包括給予吸氧、營養心肌、強心、利尿、維持內環境穩定、控制嚴重的心律失常等[8-9]。源性惡液質的患者積極糾正貧血和低蛋白血癥，適當增加能量供給，有助于改善心肺功能，提高術后生存率。馬躍文等[10]研究表明，早期適當心肺康復訓練有助于冠脈搭橋患者術后肺功能、運動耐力的恢復，本科對于合并慢性支氣管肺炎、肺氣腫或者高齡患者早期進行康復評估，有計劃地實施以呼吸訓練及運動訓練為主的心臟康復治療，有效預防手術后的肺部并發癥。

在術中處理中，良好的心肌保護是術后順利恢復的關鍵因素。汪源等[11]行薈萃分析認為，成人心臟手術中HTK液與高鉀停搏液心肌保護效果無差異，而高魯方等[12]研究認為，危重癥心臟瓣膜病患者術中，HTK液與傳統的心臟停搏液相比具有更好的心肌保護作用。本組患者大多為瓣膜置換/成形，部分同期行房顫消融、冠脈搭橋術，平均主動脈阻斷時間為87 min。近2年來，對于低EF瓣膜病患者，術中常規使用HTK液進行心肌保護。HTK液是細胞內型心肌保護液，其組氨酸/組氨酸鹽在心肌缺血期間達到緩沖酸中毒的效果，酮戊二酸為三羧酸循環過程中的產物，有利于缺血時對能量的儲存，色氨酸有利于細胞膜的穩定。HTK液灌注操作簡便，往往僅需單次灌注，有利于保證手術流暢性，可以避免冷血心肌保護液需反復灌注而導致的冠狀動脈內皮細胞損傷、打斷手術操作等缺點。術中盡可能打開右心房吸除HTK液，以避免大量灌注導致血液稀釋和電解質紊亂。

二尖瓣病變在重癥瓣膜病患者中最為常見。在本組75例患者中有58例合并二尖瓣病變。目前，風濕性心臟病在我國的發病率逐漸降低，退行性變在我國發病率逐年升高，二尖瓣關閉不全在瓣膜退行性變中最為常見。對于二尖瓣關閉不全的患者，VASSILEVA等[13]顧性分析認為，二尖瓣成形效果優于二尖瓣置換，1、5、10年生存率均高于后者，BROWN等[14]保留二尖瓣瓣下裝置行二尖瓣置換治療低EF的二尖瓣反流取得了較好的手術效果。本組對于二尖瓣反流患者所行手術方式包括二尖瓣置換術38例，二尖瓣成形術10例。經驗認為，超過65歲的重癥瓣膜病患者由于組織質地差，部分病變復雜甚至合并瓣膜鈣化，過于追求瓣膜修復反而會延長主動脈阻斷時間和體外循環時間，從而影響預后，而進行保留瓣下裝置的生物瓣置換有利于術后左心室功能的恢復，也可以避免長期抗凝帶來的潛在并發癥。

重癥瓣膜病患者的術后處理也是影響預后的一個關鍵環節。由于低EF瓣膜病患者術后心肌頓抑、收縮力減弱，在保證循環血容量充足的同時，應早期使用較大劑量的血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素、米力農、去甲腎上腺素等，并維持一定時間，以增強心肌收縮力。根據漂浮導管所測參數調整血管活性藥物劑量，以獲得血流動力學穩定，改善全身灌注，尤其是保證腎臟血流量，應用硝普鈉和硝酸甘油等藥物可降低后負荷，減輕心臟氧耗和做功。另外，加強營養支持治療，控制血糖、血脂等對改善心功能、維護其他重要臟器功能、提高術后生存率有重要意義。低EF瓣膜病患者術前心臟功能受損，部分合并中至重度肺動脈高壓，體外循環術后易發生心肺功能衰竭。ECMO是將靜脈血液引流至體外，氧合后通過離心泵再注入體內，可減輕心室前負荷，減少心肌耗氧，并可以彌補因心力衰竭導致的心輸出量減少，改善臟器灌注，阻止多器官功能衰竭的發生和進展，同時經膜肺氧合后的血液可明顯提高機體氧供，故而ECMO可以作為圍手術期進一步循環和呼吸支持的手段。張海波等[15]認為，術中計劃性安裝組生存比例高于術后臨時決定安裝組。ECMO的應用指征：心臟指數小于2 L/（m2·min）；心臟術后難以脫離體外循環，或應用大劑量正性肌力藥物（多巴胺大于15 μg/（kg·min）、腎上腺素大于0.1 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素大于0.1 μg/（kg·min））平均動脈壓仍低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；血乳酸水平進行性升高，尿量小于0.5 mL/（kg·h）。如果患者術后有急性腎功能不全、對利尿治療反應差，作者的經驗是及早進行連續腎臟替代治療。使用ECMO血流動力學改善后，逐漸降低ECMO輔助流量，當流量降至全身流量的10%～20%時，如果患者血流動力學穩定，則可撤除ECMO。本組6例患者術后使用ECMO，4例成功撤機，其中1例因出血二次開胸止血，死亡的2例系心肺功能無法恢復。

綜上所述，對于低EF瓣膜病患者一定要加強完善術前準備、術中最佳的心肌保護，而且盡可能縮短主動脈阻斷時間及手術時間、術后積極維護其他相關臟器功能以降低術后并發癥的發生率，提高此類重癥患者的治療效果。