肩難產的護理進展

黃梅桂

百色市人民醫院產科，廣西百色 533000

肩難產屬于一類產科并發癥[1]，雖然在臨床上不是十分常見，但是由于該類疾病難以預測，一般為突然發生，若不及時采取科學合理的處理方式，將會危害到母嬰的生命安全，導致新生兒窒息、損傷臂叢神經、顱內出血、鎖骨骨折、肺炎、死亡等情況，并伴有遠期后遺癥，同時若處理不當還會引發產婦宮頸裂傷、陰道裂傷、會陰裂傷、產后出血、鄰近結構嚴重受損等[2]。為此，加強對該類疾病的早期預測、處理十分重要，該次研究將相關資料分析如下。

1 定義

等到娩出胎頭后，將會使得胎兒前肩背嵌頓在恥骨聯合上方部位，若采取一般的助產方式則難以將胎兒雙肩順利娩出，臨床上將其稱之為肩難產，但是現今容易被定義為：娩頭至娩胎體時間間隔時間超過60 s或者胎頭娩出后需采取輔助方式進行分娩的人群稱之為肩難產[3]。

2 肩難產的原因

①巨大兒：是導致肩難產的首要因素，隨著胎兒體重的遞增，肩難產的發生率也會隨之遞增，若胎兒體重≥4.5 kg，骨盆為中等大小，應采取剖宮產方式進行分娩。以往臨床上依據腹圍、宮高、B超等對胎兒的體重進行估算，將會受到多種因素的影響，包括母親肥胖、羊水較多、腹壁水腫、多產、腹壁松弛等情況，所以說，無法對巨大兒進行精確的計算，其中關于巨大兒的診斷是到分娩后才進行的[4-5]。②骨盆出口狹窄：若產婦的骨盆處于正常水平，但是若為巨大兒，骨盆出口還是較為狹窄，若母親較為肥胖，積聚了太多的產道脂肪，也可能引發肩難產現象[6]。③助產手法不正確：助產時若盲目對會陰進行大力保護或者忽視了分娩的機制，給予急促的外力對胎頸過分牽拉，也可能引發肩難產現象[7]。對胎頭進行外旋轉時，若轉向對側，則也可能引發肩難產現象。④肩難產史：若母親存在肩難產分娩史，則本次胎兒是巨大兒的概率較大，或者體重超過前次胎兒的概率較大，或者孕婦合并糖尿病、較為肥胖等，容易增加分娩時肩難產的概率[8]。⑤產婦的骨盆具有較大的傾斜度，過低的恥骨聯合，產婦配合度較低，容易導致肩娩出難度增加。

3 防范措施

3.1 對產前風險因素提高重視

若父母身材均較為高大，特別是母親為經產婦、過于肥胖、過期妊娠、合并糖尿病、體重明顯增加，則出現巨大兒的概率將會遞增[9]。巨大兒肩難產的發生率相比正常體重兒明顯較高。因此，在分娩前應加強臨床的全面檢查工作，采取合適的方法進行分娩，便于將肩難產發生率進一步降低。通常情況下，可依據腹圍、宮高、先露高低、羊水量、體重、雙頂徑等參數進行分析，便于將判定的準確度增加[10]。其中B超檢查預測巨大兒BPD≥10 cm、肩圍＞頭圍4.8 cm、FL≥8 cm則說明可能會伴有肩難產現象[11]。若胎兒體重在4.5 kg以上，存在中等大小的骨盆條件，可采取剖宮產方式進行分娩，便于有效避免肩難產現象。若骨盆具有較大的傾斜度、恥骨弓角度較低，可在分娩時將其臀部墊高、采取屈曲大腿的姿勢，可有效預防肩難產事件。加強分娩前糖尿病的檢查，幫助產婦有效控制血糖水平，對妊娠期糖尿病產婦及時終止妊娠，可有效預防肩難產情況。若產婦增重過多、多胎妊娠容易引發子宮肌纖維退化，導致分娩時出現子宮收縮乏力現象，高齡產婦等，均可導致子宮收縮乏力，引發肩難產情況。

3.2 及早對肩難產進行識別

對產時進行預測，若存在產程異常情況，例如：第一產程延長了活躍期，胎頭下降速度減慢，第二產程延長時間超過0.5 h，伴有繼發性宮縮乏力等情況，均說明可能會存在肩難產情況。若存在巨大兒伴有產程停滯情況，禁止冒險進行陰道助產，應及早幫助產婦進行剖宮產[12]。另外，即使存在上述情況，也有某些難以預測的肩難產現象，若單純依靠超聲、臨床檢查等方式對巨大兒進行診斷并不十分可靠，隨著胎兒體重的增加，其檢測誤差情況就會隨之增大，此外，90%的巨大兒可采取經陰道分娩方式，50%~90%的肩難產情況出現在體重正常的胎兒上。

4 護理措施

由于肩難產發病突然，病情危急，將會威脅到新生兒的生命安全，若醫護人員手足無措，對肩難產的處理方法不是十分熟悉，容易對母嬰造成損傷。若可能發生肩難產情況，應及時請教經驗豐富的醫師與麻醉師進行搶救，對新生兒窒息復蘇做好準備工作，麻醉充分會陰阻滯現象，必要時應采取雙側會陰切開方式[13]。

4.1 屈大腿法

囑咐產婦應保持大腿屈曲狀，應貼近腹壁，雙手抱膝或者抱大腿，可將骨盆的出口平面增加，縮小了傾斜度，使得恥骨的位置后移，增大了骨盆入口的有效徑線，便于將恥骨聯合升高，是對肩難產的首選方式[14]。

4.2 屈大腿+恥骨上加壓法

囑咐產婦保持大腿屈曲狀，并往腹部壓，助手應在恥骨上連續加壓30~60 s，且手部應放置在胎兒的前肩上，便于胎肩內收，將胎兒的雙肩徑縮小，便于縮小骨盆的傾斜度，將骨盆有效空間增大[15]。

4.3 旋肩法

采用2個手指在后肩前面進行施壓，幫助其轉動，便于雙肩徑娩出，若胎背處于左側，則助產士應采用右手進入產婦陰道，另外一只手應放置在胎兒肩前部，采用逆時針旋轉，右側采用順時針旋轉，便于雙肩處于骨盆斜徑上，便于松懈嵌頓的前肩，將胎肩娩出[16]。

4.4 牽后臂娩后肩法

助產士應將手部沿著骶骨伸入陰道，并沿著后臂至肘部，將胎兒后上肢前臂握住，并從胎兒的胸前滑過，將后臂牽出，之后將胎兒轉至骨盆斜徑上，對胎兒進行牽引，使得前肩入盆后可娩出胎兒。

4.5 斷鎖骨法

將胎頭盡量進行牽引，使得鎖骨與陰道口較為接近，之后采用長剪刀將鎖骨中段切斷，便于將肩徑縮小，利于胎兒的娩出，但是該類方式僅僅對于死胎適用。

4.6 心理護理

由于分娩時產婦將會遭受到劇烈的疼痛感，且加之肩難產現象的出現，將會引發產婦出現緊張、焦慮等多種不良情緒，為此，助產士應依據產婦的實際心理狀態加強精神上的溝通與鼓勵，同產婦及時講解產生的進展，使得產婦的安全感得以提高，緩解不良情緒。

4.7 指導產婦分娩時正確屏氣用力

①放松療法：等到處于宮縮間歇期時，應指導其將全身的肌肉盡量放松，第一產程時應在宮縮時進行深呼吸，幫助其對下腹部、腰骶部進行按摩，便于產婦有意識將全身肌肉放松，使得疼痛感減輕，并在宮縮間歇期鼓勵其少次多次進食，多飲水，補充營養豐富的飲食，便于分娩時產婦的精力與體力保持充沛。②激勵療法：等到處于宮縮間歇期時，應對產婦進行鼓勵與安慰，講解分娩時產婦與醫護人員密切配合，便于順利娩出胎兒，加強與產婦的溝通交流，對產程的進展進行講解，便于促進產婦順利進行分娩；等到處于第二產程時，助產士應對產婦給予激勵性的語言，便于使得產婦的機體處于高度的興奮狀態，對其大腦皮層進行刺激并興奮，利于高度集中注意力，提高產婦的產力，便于產程的進展。③呼吸控制療法：等到處于第二產程宮縮時，應指導其進行深吸氣后屏氣，之后往下用力屏氣，便于將其腹壓增加。等到處于宮縮間歇期時，產婦可放松全身肌肉，等到出現下次宮縮情況時，可再次進行屏氣用力[17]。

4.8 新式娩肩助產方式

若產婦存在恥骨弓低的現象，助產士較難進入恥骨弓下方對其胎肩觸及時，應將產床高度適當降低，助產士應保持手掌面朝上的方式，便于食中二指順利進入恥骨弓位置；若對胎肩進行旋轉時，胎兒的上肩部位相比下肩更高，從會陰體前緣露出時，可先娩出下肩，之后再將上肩娩出；在娩肩時切勿將胎頭進行轉動，對于臨床經驗較少的助產士而言，容易雙手用力接生，并選擇托胎頭的手對胎頭進行旋轉，其容易引發胎頸過度扭曲，對胎兒造成不利的影響；當出現肩難產情況時，接生大夫除外，需存在≥2位助產士互相配合，便于對肩難產問題順利解決，減少新生兒不良情況，改善預后[18]。

5 危害性

鎖骨骨折：通常情況下無需采取特殊的處理方式，通常在2~3周后可自然愈合，不會遺留后遺癥，此外，還可能會引發新生兒重度窒息、臂叢神經損傷、顱內出血、吸入性肺炎等情況。對于產婦而言，將會造成會陰嚴重裂傷、產后出血、血腫、子宮破裂、感染、泌尿道損傷、生殖道瘺等情況。

6 小結

由于肩難產屬于突發事件，一旦出現該類情況應快速對癥處理，禁止推壓宮底、盲目牽拉、驚慌失措等，在產婦分娩時一旦出現肩難產現象應及時上報主治醫生，并與助產士加強密切的合作，做好兒科、麻醉科等的準備搶救措施?？s短胎頭娩出后至胎肩娩出的時間是將新生兒窒息發生率降低的關鍵步驟，應對產程進行密切關注，若出現產程延長等情況，應分析是否存在肩難產情況，并考慮進行會陰切開，等到娩出胎頭后，最好使得胎頭自行復位，不用急于進行胎兒外旋轉，以防出現肩難產現象，等到逐漸復位胎頭后，可鼓勵產婦進行屏氣用力，對胎頭進行輕按轉壓，便于逐漸松動胎兒前肩，之后從恥骨聯合下娩出，可有效預防肩難產情況。對肩難產及早識別，并早日進行處理的意義重大，可有效避免造成母嬰損傷情況，將新生兒質量提高。助產人員應具備過硬的心理素質，日常工作中應加強模型練習，便于對肩難產情況的處理方式熟練掌握。由于肩難產的發生率較低，醫護人員的練習機會較少，若平時不加強練習，一旦出現肩難產情況，將容易導致母嬰損傷。因此，醫護人員應及時與產婦及其家屬加強溝通交流，取得其理解與配合，做好記錄，盡量將醫患糾紛事件減少。

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