阿司匹林是否走下了神壇

○北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 許俊堂

新聞背景：近日,在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告了兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果：對(duì)于心血管疾病危險(xiǎn)中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。新聞一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，這個(gè)藥究竟還要不要吃呢？

?爭(zhēng)議只局限于一級(jí)預(yù)防

阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防毫無爭(zhēng)議，有關(guān)阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的獲益或者獲益風(fēng)險(xiǎn)比近年一直存在爭(zhēng)議。

此次在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的有關(guān)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)，筆者認(rèn)為正逢其時(shí)，解決了阿司匹林一級(jí)預(yù)防中的諸多困惑。但試驗(yàn)結(jié)果一公布，不但在學(xué)術(shù)界引起不小的轟動(dòng)，民間更是激起千層巨浪，似乎阿司匹林沒有用了，以后不用吃了；也有人認(rèn)為阿司匹林服用風(fēng)險(xiǎn)很大，不值得冒險(xiǎn)。

阿司匹林對(duì)于糖尿病患者心血管疾病預(yù)防到底還有效嗎？

首先，我們先明確幾個(gè)概念。高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙等危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變，也就是形成斑塊和導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄。如果血管狹窄程度大于等于50%或者出現(xiàn)臨床癥狀，就是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。如果斑塊破裂，在破裂基礎(chǔ)上形成血栓，就會(huì)導(dǎo)致心血管事件，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）、腦梗死、短暫腦缺血發(fā)作和急性下肢缺血，甚至導(dǎo)致死亡。

一級(jí)預(yù)防包括防止危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病）出現(xiàn)，防止動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、腦血管病和下肢動(dòng)脈疾病）的發(fā)生、發(fā)展及其隨后發(fā)生的血管事件；二級(jí)預(yù)防就是通過有效的干預(yù)手段，防止疾病進(jìn)展為心血管事件和防止再發(fā)生心血管事件。

?阿司匹林和他汀是好搭檔

阿司匹林是預(yù)防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的藥物，只要存在斑塊破裂（包括斑塊侵蝕）和形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)口服阿司匹林。阿司匹林的主要作用就在于斑塊破裂的那一刻。反過來講，如果不存在斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)或者風(fēng)險(xiǎn)很小，口服阿司匹林就沒有用。

問題是誰該口服阿司匹林，誰不需要，這就要看心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)了，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)大小稱為危險(xiǎn)分層。

現(xiàn)國際上多采用兩種危險(xiǎn)分層方法，一是歐洲的SCORE評(píng)分，再就是美國的10年第一次發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的評(píng)分。近月，北京阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院結(jié)合中國國情也制定了類似的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。目的只有一個(gè)，就是把存在危險(xiǎn)因素的病人根據(jù)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分為高危、中危和低危病人，確定哪些病人需要哪些相應(yīng)的干預(yù)策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。

幾乎所有學(xué)會(huì)發(fā)布的指南或者共識(shí)一致性地推薦，10年風(fēng)險(xiǎn)超過10%高危或者極高危患者，應(yīng)該口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，目的就是在發(fā)生斑塊破裂的時(shí)候，阿司匹林能夠通過抑制血栓形成減少血管事件的發(fā)生。中低危患者不推薦使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，因?yàn)槭录l(fā)生率低，獲益不多，嚴(yán)重出血（包括腦出血、胃腸道出血）的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)有所增加。中危（10年風(fēng)險(xiǎn)5%～10%）、高危和極高危患者，應(yīng)該口服他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，不管血脂水平是多少。他汀的作用是不讓斑塊長，穩(wěn)定斑塊和不讓斑塊發(fā)生破裂。阿司匹林和他汀真是一對(duì)好搭檔，是雙保險(xiǎn)，兩者協(xié)同作用，共同防止心血管事件的發(fā)生，防治心血管病人死亡。

?哪些人該服阿司匹林

綜合各個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)的指南，具體來說，哪些情況需要口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防呢？

1.高血壓患者血壓控制好了（＜150/90毫米汞柱）以后，如果年齡50歲以上，并且有一個(gè)或者一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素。

2.糖尿病患者50歲以上，有一個(gè)或者一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素包括早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。

3.具備多項(xiàng)（4個(gè)或者4個(gè)以上）危險(xiǎn)因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28）、血脂異常等。

4.高血壓和糖尿病同時(shí)存在。

5.單個(gè)危險(xiǎn)因素很嚴(yán)重，如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級(jí)。

6.高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高等。

一級(jí)預(yù)防除服用阿司匹林和他汀外，還應(yīng)在改變生活方式（如戒煙酒、少吃、多活動(dòng)、心理調(diào)整）的基礎(chǔ)之上，積極控制各種相關(guān)危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂等。同型半胱氨酸不是主要危險(xiǎn)因素，不一定常規(guī)篩查和常規(guī)干預(yù)。營養(yǎng)保健品，如各種維生素、魚油、抗氧化劑等，科學(xué)研究未能證實(shí)具有明確的心血管保護(hù)作用。

二級(jí)預(yù)防單獨(dú)使用阿司匹林能夠降低心肌梗死、腦梗死和心血管死亡22%。阿司匹林是保心、護(hù)腦、救命的必需藥物，無特殊情況和經(jīng)醫(yī)生允許，患者一定不要停用阿司匹林，停藥的結(jié)果不但可以導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死，人也可能因此沒命。

?阿司匹林并沒有過時(shí)

哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)，實(shí)際上進(jìn)一步明確了阿司匹林在心血管事件高危人群中一級(jí)預(yù)防的作用：中、低危患者阿司匹林的獲益有限，甚至被潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)抵消。

臨床實(shí)際工作中，除了進(jìn)行10年心血管事件危險(xiǎn)分層，并基于危險(xiǎn)分層進(jìn)行一級(jí)預(yù)防以外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)各種危險(xiǎn)因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險(xiǎn)也可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)常規(guī)評(píng)估，并采取相應(yīng)預(yù)防出血的措施，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，阿司匹林仍是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病二級(jí)預(yù)防和高危病人一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。阿司匹林沒有過時(shí)，阿司匹林的“神話”將繼續(xù)延續(xù)下去。

（健康報(bào)）