ESWL聯合ERCP治療慢性胰腺炎合并胰管結石患者的臨床療效

徐 丹（新鄉市中心醫院內鏡診療部，河南453000）

慢性胰腺炎是臨床上常見的消化疾病之一，指因各種原因引起胰腺組織和功能不可逆改變的一種慢性炎癥性疾病。胰管結石是慢性胰腺炎的常見并發癥，因胰腺炎炎癥加重，胰腺分泌功能被破壞，進一步加重胰管阻塞，管內高壓導致結石[1]。體外沖擊波碎石術（ES?WL）、經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是臨床上針對胰管結石的常見手術，若多次ESWL后患者結石情況較差可行ERCP治療，這種方法也得到了較多研究者的認可[2]。本研究以本院消化內科收治的40例患者為例，探討ESWL聯合ERCP治療慢性胰腺炎合并胰管結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年1月本院消化內科收治的慢性胰腺炎合并胰管結石患者40例，根據患者情況實施ESWL治療，若有殘留和不易處理的病例則聯合ERCP治療。本組40例患者中，男20例，女 20 例；年齡 34～70歲，平均（53.2±6.3）歲；慢性胰腺炎病程在3個月至1年，平均（0.67±0.14）年。納入標準[3]：（1）經實驗室檢查、B 超檢查確診；（2）符合臨床上針對慢性胰腺炎合并胰管結石的診斷標準；（3）簽署知情同意書者。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能疾病及其他腫瘤疾病；（2）急性尿路感染、遠端尿路器質性梗阻者；（3）不同意簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均先行ESWL治療，術前經CT和磁共振胰膽管造影檢查評估胰管情況，預測碎石成功率。取患者左側斜臥位，用Dorinier dellaⅡ碎石機，以0.4～0.6 mJ/mm2的焦點能量，從4級能量級調至6級，工作電壓為8～14 kV。每次治療沖擊次數不宜超過2 500次，碎石治療后1周內復查X線片，有必要者需重復治療[4]。針對多次體外碎石不徹底的患者可行ERCP治療。采用奧林巴斯TGF60電子鏡，術前禁飲、禁食6 h，給予10 mg地西泮皮下注射，連接心電監護建立靜脈通路。插入電子鏡直至十二指腸乳頭，調整乳頭位置，經乳頭開口置入導絲至胰管，選擇性插管注入造影劑，逆行胰管造影明確結石的位置、大小及數量。沿導絲切開胰管，使用網籃將碎石取出，難以取出的采用機械碎石后切開取石。術畢放置胰管內支架和鼻胰管以充分引流胰液[5]。

1.2.2 觀察指標 觀察患者的治療情況，統計術后患者并發癥的發生情況。術后隨訪半年，采用視覺疼痛評分（VAS）評價患者疼痛改善情況，采用生活質量評定表（SF?36）評價患者生活質量。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者治療情況 本組40例患者均順利完成手術，共計進行ESWL 64例，其中經歷1次ESWL 4例，經歷2次ESWL 18例，經歷3次ESWL 6例，經歷5次ESWL 12例。其中28例患者完全碎石、無殘留結石，完全碎石率為70.0%；12例患者采取ERCP取石，均取石徹底，無殘留。

2.2 患者術后并發癥發生情況 本組40例患者中，術后發生新增胰管出血1例，術后嘔血1例，十二指腸多發黏膜充血水腫2例，并發癥發生率為10.0%，經止血和抗感染治療后恢復正常。

2.3 手術前后患者VAS、SF?36評分情況 本組患者術后VAS、SF?36評分均較術前有顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后患者 VAS、SF?36 評分情況（±s，分）

注：?表示無此項

時間術前術后40 40 n t P VAS 5.1±1.4 2.5±1.0 4.108 9 0.028 3? ?SF?36評分74.6±8.2 82.4±11.3 3.284 3 0.001 6

3 討 論

單純的胰管結石比較少見，臨床上的胰管結石多是因急性或慢性胰腺炎發作后發生的并發癥。患者臨床表現為上腹部疼痛、營養不良、脂肪性腹瀉、黃疸、腹部包括等癥狀，若不及時治療將嚴重影響患者生活[6]。臨床上，針對胰管結石的治療包括保守治療、ERCP、ES?WL、胰管切開取石術等技術。保守治療針對假性結石效果較好，但針對胰管內結石還是應以手術治療為主。ES?WL是一種無創的碎石技術，已經被廣泛應用在泌尿系統結石的治療中。通過體外碎石機產生沖擊波，由機器聚焦后對準結石進行碎石，碎石后通過尿路排出體外，這種碎石方法操作簡單[7]，無須住院，門診即可操作，患者在治療過程中疼痛較小，一般患者均可忍受，再加上費用較低，受到患者的廣泛認可。但ESWL針對直徑較大的結石需要多次行沖擊治療，仍然有部分患者在反復進行多次沖擊波碎石后仍然存在殘留結石，同時其療效還受到患者皮膚脂肪厚度、腹腔內組織器官情況等因素影響[8]。

針對ESWL無法徹底清除的結石可通過擇期行ERCP。ERCP具有不開腹也能輕松取出胰管結石，診斷精確，治療成功率高的優點，同時，這種技術無體表傷口，不會對患者的生理產生干擾，痛苦小，安全性高。ERCP通過將電子十二指腸鏡插入十二指腸降部，找到乳頭后由活檢管道插入導管，注入造影劑后行X線攝片，可清晰顯示胰管情況，再根據患者情況小心將結石取出[9]。本研究結果顯示，40例患者均順利完成手術，共進行了64次ESWL，28例患者完全碎石、無殘留結石，完全碎石率為70.0%。1例患者術后發生新增胰管出血、1例術后嘔血、2例十二指腸多發黏膜充血水腫，并發癥發生率為10.0%，經止血和抗感染治療后恢復正常。結果提示ESWL及ERCP對于慢性胰腺炎合并胰管結石有較好的治療效果，當多次ESWL仍有殘余結石時可聯合ERCP技術徹底清除患者體內結石，且不會引發嚴重的不良反應，安全性較高。事實上，沖擊波碎石后有大約20%的患者可發現輕微的并發癥，包括術后腹痛、胰腺炎、胰管出血、膽胰感染等情況。為減少并發癥的發生，在使用6級能量治療及使用哌替啶麻醉階段，可降低沖擊波能量或換用瑞芬太尼治療后促使患者體動減少，從而減少并發癥。ERCP術后可能出現出血等情況，因此為預防出血，術前要嚴格觀察患者是否存在黃疸深、凝血功能較差的情況，術中若發現滲血情況要及時在出血部位注射腎上腺素并用冰鹽水沖洗止血。

本研究結果還顯示，本組40例患者術后VAS[（82.4±11.3）分]及SF?36評分[（2.5±1.0）分]均顯著優于術前[分別為（74.6±8.2）、（5.1±1.4）分]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這與楊晶等[10]的研究結果相符合。

綜上所述，ESWL聯合ERCP治療慢性胰腺炎合并胰管結石的效果較好，不僅能夠有效清除結石，緩解患者疼痛情況，提高患者生活質量，而且有助于改善預后。

參考文獻

[1] 楊卓，高峰，麻樹人．ERCP診療進展及熱點[J]．醫學與哲學，2016，37（6）：8?10．

[2] 張景濤，桂亞平，葉春，等．ERCP結合ESWL治療慢性胰腺炎胰管結石十例臨床分析[J]．中華胰腺病雜志，2011，11（3）：219?220．

[3]張誠，楊玉龍，吳非，等．內鏡逆行胰膽管造影聯合體外沖擊波碎石治療高齡患者難取性膽總管巨大結石[J]．中華肝膽外科雜志，2016，22（4）：258?261．

[4]HISA T，MOMOI T，SHIMIZU T，et al.Endoscopic ultrasound?guided an?tegrade stone removal in a patient with pancreatic stones and anastomotic stricture after end?to?side pancreaticojejunostomy[J].Pancreatology，2013，13（4）：452?454.

[5] 王福根，曹友紅，姚玉玲．ERCP聯合ESWL治療胰管結石12例臨床分析[J]．海南醫學，2015，26（20）：3072?3074．

[6] 張景濤，桂亞平，陳泉寧，等．ERCP聯合ESWL治療胰管結石12例報道[J]．外科研究與新技術，2014，3（1）：17?21．

[7]李白容，胡良皞，廖專，等．體外震波碎石術治療慢性胰腺炎胰管結石研究進展[J]．中華胰腺病雜志，2014，14（2）：133?135．

[8]CHOI EK，MCHENRY L，WATKINS JL，et al.Use of intravenous secretin during extracorporeal shock wave lithotripsy to facilitate endoscopic clear?ance of pancreatic duct stones[J].Pancreatology，2012，12（3）：272?275.

[9] 潘輝，李想，李菁雅，等．13例ERCP聯合體外震波碎石治療胰管結石的護理[J]．中國校醫，2015，29（11）：876?877．

[10]楊晶，張筱鳳．體外沖擊波碎石聯合經內鏡逆行胰膽管造影術治療胰管結石的研究[J]．中國內鏡雜志，2017，23（5）：83?87．