兒童門靜脈海綿樣變性臨床診治進展*

郭洪杰綜述，郭春寶審校（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

門靜脈海綿樣變性（CTPV）是指門靜脈主干和（或）其分支慢性部分性或完全性阻塞后，在門靜脈周圍形成許多向肝性擴張迂曲的側(cè)支循環(huán)，在大體標本切面和影像學檢查時呈海綿狀血管瘤改變，故此而得名。這是機體為保證肝臟血流灌注量和肝功能正常的一種代償性改變。CTPV可引起肝前性門靜脈高壓，多見于兒童，占小兒門靜脈高壓的40.0%[1]。隨著超聲、CT及磁共振成像等醫(yī)學影像技術的發(fā)展，對CTPV的報道日益增多，因而對該病的診治也成為臨床研究重點。現(xiàn)復習近年來CTPV的相關文獻，對其診療進展作一較全面的綜述。

1 病因

目前，對小兒CTPV的病因尚無統(tǒng)一意見，仍存在爭議，主要考慮與以下幾種因素有關：（1）門靜脈先天性發(fā)育異常[2]，如門靜脈先天性狹窄或閉塞、血管瘤等，一般發(fā)病年齡較早。ANDO等[3]回顧性分析了10例CT?PV患兒的門靜脈解剖特點發(fā)現(xiàn)，門靜脈在胚胎發(fā)育過程中雖然并未被阻塞，但卻在膽總管周圍形成了一個特征性轉(zhuǎn)角，導致肝外門靜脈被拉伸、扭曲，從而增加了血管破損和血栓形成的風險。（2）門靜脈感染，當新生兒敗血癥、臍炎或腹腔感染累及門靜脈系統(tǒng)時可引起門靜脈炎癥性改變，導致門靜脈閉塞及門靜脈周圍側(cè)支血管形成。GUIMAR?ES等[4]對40例進行臍靜脈插管的患兒進行研究發(fā)現(xiàn)，臍靜脈發(fā)生感染的危險性隨插管時間延長而升高，門靜脈因此發(fā)生炎癥性梗阻的可能性也越大。（3）門靜脈血栓形成是引起門靜脈高壓的原因之一，近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓形成似乎與凝血因子V基因Leiden R506Q突變和蛋白C、蛋白S、活化C蛋白抑制因子及抗凝血酶Ⅲ缺乏有關[5]。此外，脾切除、門腔靜脈分流術、寄生蟲感染、膽道自發(fā)性穿孔、穿孔性闌尾炎、肝膿腫及非霍奇金淋巴瘤等也被認為與門靜脈血栓形成有關，但均見于個案報道，未見大宗病例的統(tǒng)計研究。

2 臨床表現(xiàn)

CTPV患兒的典型臨床表現(xiàn)主要是一些門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，如脾大、脾功能亢進（脾亢）、上消化道出血等。脾靜脈血供占門靜脈血供的20.0%～40.0%，當門靜脈阻塞壓力升高時可直接引起脾臟淤血，因此，幾乎所有CTPV患兒均有脾大、脾亢癥狀。大部分患兒同時伴食管胃底靜脈曲張等，當曲張的靜脈發(fā)生破裂時可出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛等，且因側(cè)支循環(huán)建立得并不完善，出血量大，有長期反復出血、治療后再出血的趨勢[6]。脾亢和出血嚴重者可引起凝血時間延長、貧血及低蛋白血癥。由于門靜脈血供不足，肝臟生長、發(fā)育受到影響，因此，肝功能可有不同程度的異常[7]，肝臟體積正常或略小于正常，長期肝臟血供不足可形成輕度肝組織纖維化。

3 輔助檢查

3.1 彩色多普勒超聲 超聲檢查診斷CTPV的靈敏度高，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、可重復檢查等優(yōu)點，是CTPV的首選檢查手段。彩色多普勒超聲檢查可直接顯示肝內(nèi)外門靜脈血管情況，動態(tài)觀察門靜脈血流方向和速度[8]，了解肝臟大小、形態(tài)及脾臟增大程度，定期隨訪觀察門靜脈變化。因此，彩色多普勒超聲檢查在指導分型、手術時機及手術方式的選擇、評估手術效果等方面具有重要意義。

3.2 CT CT檢查可清晰、直觀地顯示門靜脈及其屬支栓塞和側(cè)支循環(huán)形成情況，發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)灌注異常、膽道系統(tǒng)的改變，了解腹部其他臟器情況，能為評估病情嚴重程度、是否需手術治療、術式選擇及評價預后提供有效信息[9]，所有需手術的患兒術前均應進行CT檢查。但有研究表明，CT檢查結果并不絕對可靠，部分患兒術前CT檢查提示肝內(nèi)門靜脈左支分流不足，但術中卻發(fā)現(xiàn)了適宜進行旁路手術的門靜脈左支[10]。因此，是否可行旁路手術，應根據(jù)術中探查的門靜脈左支情況決定。

3.3 磁共振成像 磁共振成像是一種無創(chuàng)性檢查，可多平面重建、多參數(shù)成像，清楚地顯示肝內(nèi)外門靜脈分支的形態(tài)、走形及異常，能較準確地反映側(cè)支循環(huán)情況，優(yōu)于螺旋CT門靜脈成像[11]。因此，越來越受到臨床重視。

3.4 血管造影 血管造影能直接顯示閉塞的門靜脈及側(cè)支血管形成情況，并可同時進行介入治療，是診斷各種血管性疾病的“金標準”，但因其為有創(chuàng)性，可能引起的并發(fā)癥較多，因此，不建議作為首選輔助檢查方法，可在其他方法不能確診或進行介入治療時使用。

3.5 其他 血常規(guī)檢查可了解白細胞、血小板等下降情況，用以評估脾亢程度。上消化道鋇餐檢查有助于發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。消化道內(nèi)鏡檢查可在直視下觀察食管胃底靜脈曲張情況，是評估上消化道出血最準確、有效的診斷工具，并可對上消化道出血患者進行內(nèi)鏡治療，且內(nèi)鏡靜脈曲張分級可預測術后分流是否通暢。目前，內(nèi)鏡檢查已被國際上列為CTPV的常規(guī)檢查手段。

4 治 療

CTPV的治療在過去的10年中已發(fā)生了相當大的變化，其重點放在了CTPV的根治方面，注重恢復肝臟血流灌注、緩解脾亢及改善患兒術后生長、發(fā)育。目前，國內(nèi)外針對肝外型門靜脈高壓的治療方案主要有藥物保守治療、內(nèi)鏡治療、分流術、斷流術、分流術聯(lián)合斷流術及肝移植等。

4.1 藥物保守治療 Ⅰ型CTPV患兒無臨床癥狀，可定期隨訪觀察。對癥狀較輕、脾亢及食管靜脈曲張不重的Ⅱ型CTPV患兒可給予藥物保守治療。有研究應用β受體阻滯劑（普萘洛爾）治療門靜脈高壓癥兒童，結果顯示，普萘洛爾可減少心輸出量，降低舒張壓[12]。表明其治療兒童門靜脈高壓是有效的。但有回顧性研究表明，是否服用普萘洛爾對預防靜脈曲張破裂出血的長期療效無顯著差異[13]。對已發(fā)生上消化出血的患兒除給予禁食、補液、維生素K止血等一般性治療外，還可使用生長抑素或奧曲肽[14]抑制消化液分泌，保護胃腸道黏膜，收縮內(nèi)臟血管，減少消化道血流，控制出血。

4.2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射治療（EST）可用于控制CTPV所致的急性食管靜脈曲張破裂出血[15]。據(jù)文獻報道，其有效率達 80.0%～96.0%[16]。SUPE等[17]對應用EST治療食管靜脈曲張破裂出血的34例患兒的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示，31例（91.2%）患兒成功止血，30例（88.2%）患兒在平均注射（5.4±2.5）次后靜脈曲張消失。盡管EST治療能有效控制活動性出血，但亦有其明顯不足之處：（1）術后門靜脈高壓仍然存在，靜脈曲張易復發(fā)，脾大、脾亢及肝臟血流灌注不足等情況并不能得到有效緩解；（2）食管潰瘍、狹窄、穿孔、胸骨后不適等并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時，硬化劑可能會引起其他臟器靜脈血栓形成，使之失去分流手術的機會。EST不宜作為預防CTPV出血的首選手段。內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術近年來發(fā)展較快，其短期止血效果好，可用于治療急性消化道出血，在治療及預防食管靜脈曲張再出血方面效果優(yōu)于EST。但對曲張不明顯的細小靜脈無法進行套扎，且由于操作器材的限制，難以用于2歲以下患兒。國外有文獻報道，對CTPV患兒食管靜脈曲張，內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術聯(lián)合EST治療與單純EST治療比較，聯(lián)合治療所需時間更短，并發(fā)癥更少，因此，效果更好[18]。

4.3 手術治療 主要針對靜脈曲張破裂出血或再出血、脾大、脾亢進行治療，目前的手術方式主要有斷流術、分流術、斷流術聯(lián)合分流術、Rex轉(zhuǎn)流術及肝移植。

4.3.1 斷流術 即脾切除加門奇靜脈間反常血流離斷術，斷流術可直接作用于出血血管，止血效果確切，能根治脾亢，且手術簡單、易行，術中副損傷及術后并發(fā)癥較少，被廣泛用于急性上消化道出血或無法進行分流術的CTPV患兒。但斷流術未能從根本上解決門靜脈高壓問題，術后再出血風險高；而且由于其離斷了胃底周圍靜脈，理論上講，加重了門靜脈高壓性胃病[19]；同時脾切除可能引起致命性敗血癥，應引起重視。

4.3.2 分流術 即在門、體靜脈之間進行吻合，將門靜脈和腸系膜血液分流至體靜脈系統(tǒng)，從而降低門靜脈壓力，包括選擇性和非選擇性分流術。

4.3.2.1 選擇性分流術 即保留大部分門靜脈和腸系膜血液分流到肝臟，維持了門靜脈、腸系膜上靜脈的高壓狀態(tài)，保證了向肝血流，肝性腦病發(fā)生率低。遠端脾腎靜脈分流術為其代表術式，即將脾靜脈遠端與左腎靜脈進行端側(cè)吻合，同時，離斷所有側(cè)支血管。據(jù)文獻報道，術后可長期（5～15年）控制出血，并能延長重度門靜脈高壓患兒3～5年生存率[20]。其適應證為門靜脈高壓患兒食管靜脈曲張反復發(fā)生出血，肝功能Child A、B級，脾靜脈直徑6～8 mm以上，無急性大出血。肝功能Child C級及轉(zhuǎn)氨酶300 U以上、凝血酶原時間超過正常50.0%以上、大量腹水、嚴重低蛋白血癥及存在孤立腎或左腎靜脈畸形者均為手術禁忌證。有術者發(fā)現(xiàn)，部分CTPV患兒左腎上腺靜脈增粗[21]。因此，對脾靜脈、左腎靜脈吻合困難者可將增粗的腎上腺靜脈與脾靜脈進行吻合。這種手術方式與傳統(tǒng)遠端脾?腎分流術比較，不失為一種較為合理、簡單的手術方式。

4.3.2.2 非選擇性分流術 即將大部分腸系膜靜脈血流轉(zhuǎn)流至體靜脈系統(tǒng)，以減壓整個消化道，分為2種術式，即全門體分流術和部分門體分流術：（1）全門體分流術。該術式將入肝血流完全轉(zhuǎn)流至體循環(huán)，可有效緩解門靜脈高壓，對治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果良好。但由于入肝血流減少，長期肝臟血流灌注不足，可引起肝組織纖維化和最終肝衰竭。另外，胃腸道血液未經(jīng)肝臟解毒直接進入體循環(huán)，肝性腦病發(fā)生率高，近年來逐漸被棄用。（2）部分門體分流術。代表術式包括限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術、腸腔靜脈分流術等，此種分流術既降低了門靜脈壓力，又盡可能地保證了門靜脈的入肝血流，且肝性腦病發(fā)生率較全門體分流術低。

4.3.3 斷流術聯(lián)合分流術 國內(nèi)外有些學者主張斷流術聯(lián)合分流術，此種手術方式兼具斷流術及分流術的優(yōu)點，又避免了二者的缺點，其近期止血效果確切，消除了脾亢，又能有效緩解門靜脈高壓，降低了門靜脈高壓性胃病發(fā)生率及遠期再發(fā)性出血的風險[22]。對全身及肝功能良好者聯(lián)合手術是防治門靜脈高壓癥合并食管靜脈曲張出血的首選術式[23]。

4.3.4 Rex轉(zhuǎn)流術 1992年de Ville de Goyet提出了腸系膜上靜脈?肝內(nèi)門靜脈左支分流術，又稱為Rex轉(zhuǎn)流術，該術式利用自身血管移植物作為血管通路，使腸系膜上靜脈內(nèi)血流直接流入門靜脈左支，而不經(jīng)過病變的門靜脈，是一種符合人體生理的根治性手術方式。經(jīng)典的Rex轉(zhuǎn)流術以頸內(nèi)靜脈作為自體移植靜脈，需在患兒腹部、頸部同時實施手術，創(chuàng)傷大，還可能對患兒大腦血運產(chǎn)生影響。近年來，有學者采用腸系膜下靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈、臍靜脈、大隱靜脈等作為轉(zhuǎn)流血管，并取得了成功。與其他術式比較，Rex轉(zhuǎn)流術具有以下優(yōu)點：（1）恢復了肝臟血流灌注，促進了肝臟的生長。WANG等[24]研究表明，患兒術后轉(zhuǎn)氨酶維持在正常水平，門靜脈左支血流速度和直徑較術前明顯增加。（2）恢復了門靜脈血流，保留了胃腸道內(nèi)的營養(yǎng)因子，促進了患兒生長、發(fā)育。LAUTZ等[25]對65例行Rex轉(zhuǎn)流術患兒隨訪2年發(fā)現(xiàn)，患兒身高、體質(zhì)量、身體重指數(shù)較術前明顯改善。（3）緩解了門靜脈高壓，減輕了食管靜脈曲張，降低了上消化道出血的風險。（4）保留脾臟的同時減輕了脾亢，白細胞和血小板計數(shù)較術前升高，貧血明顯改善，同時，避免了脾切除術后致死性敗血癥的發(fā)生。（5）胃腸道血液內(nèi)的有毒物質(zhì)經(jīng)肝臟解毒，避免了肝性腦病的發(fā)生。盡管Rex轉(zhuǎn)流術具有其他術式無法比擬的優(yōu)點，但并非適于所有的CTPV患兒，其手術適應證[26]：（1）確診為肝外門靜脈高壓，反復發(fā)生上消化道出血，需反復輸血維持生命；（2）脾亢嚴重，需反復輸血或血小板；（3）無肝硬化。血管系統(tǒng)須滿足的條件：（1）肝內(nèi)門靜脈左支通暢，直徑大于或等于3 mm；（2）有合適的腸系膜上靜脈，保證術后能緩解門靜脈高壓和供應入肝血流；（3）有可用以自體移植的分流血管，需直徑大于或等于5 mm，長6～7 cm，且切取后不影響相關臟器的血運。

4.3.5 肝移植 上述治療方法皆無效或伴嚴重肝功能或肝臟結構損害者可給予肝移植治療。張明滿等[27]報道了3例實施親體肝移植的CTPV患兒，其中2例手術成功，術后恢復良好。與傳統(tǒng)的尸體肝移植比較，親體肝移植免疫排斥反應輕微，且供肝質(zhì)量好，缺血時間短，為CTPV治療提供了新思路。但由于肝移植手術重建門靜脈系統(tǒng)難度大、費用昂貴等因素，制約了肝移植在臨床的普及，且其長期療效和并發(fā)癥尚需進一步研究。

5 小 結

近年來，國內(nèi)外對兒童CTPV的研究有了很大進展，尤其是在治療方面，內(nèi)鏡治療得到廣泛應用，對過去經(jīng)典的分流術、斷流術提出來的多種改良術式也取得了較理想的療效。且隨著對肝臟生長、發(fā)育的重視，Rex轉(zhuǎn)流術越來越多地用于臨床，而親體肝移植對治療小兒CTPV也具有其獨特的優(yōu)勢。相信隨著影像學技術及手術操作技術的提高，必將為CTPV患兒帶來更多的福音。

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