樊志敏教授運用補中益氣湯治療肛門墜脹

馬 好，樊志敏，陳正鑫，顧蒞冰，蔣澤硯

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京 210001）

肛門墜脹是一種常見癥狀，可單獨存在，也可伴發(fā)于其他多種疾病，臨床上常見于肛腸疾病、婦科疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、骨科疾病、精神類疾病等[1]，也是肛腸病術后常見并發(fā)癥?；颊甙Y狀一般為自覺肛門部墜脹疼痛，可伴有腹脹、腹痛、腹瀉、里急后重等癥狀，常于勞累后加重，反復發(fā)作，長年不愈，嚴重影響患者的正常生活。該病目前發(fā)病機制尚不明確，臨床療效欠佳。樊志敏教授師從國家級名中醫(yī)李伯年教授，從事肛腸疾病研究20余載，對肛門墜脹的治療有著豐富的臨床經驗。現(xiàn)將其經驗介紹如下。

1 病因病機

肛門墜脹發(fā)病機制復雜，常為多種系統(tǒng)疾病引起的癥狀，直腸內脫垂、肛周膿腫、結直腸腫瘤等肛腸疾病常常引起肛門墜脹；其他如慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、腰椎間盤突出[2]等疾病均可伴發(fā)肛門墜脹。肛門墜脹的病因分為脫垂性疾病、炎癥性疾病、增生性疾病、肌肉痙攣、壓迫骶神經、神經功能紊亂以及手術刺激等[3]。臨床上要辨明原發(fā)疾病，對癥施治，以免漏診誤診，延誤治療。因此，臨床對于肛門墜脹的病人一定要詳細詢問病史，仔細進行肛門指檢，從而明確病因。在排除器質性疾病后，對于無明確病因的功能性肛門墜脹，中醫(yī)藥的治療具有一定的療效。肛門墜脹在祖國醫(yī)學中沒有對應病名，但與“后重”相類，常見于中老年人，女性較為多見，多表現(xiàn)為肛門下墜感或墜痛及脹痛，勞累后加重，休息后可緩解，常伴有便意頻繁，或有排便不盡感，氣短乏力，食少納呆，面色萎黃，形體瘦弱，舌淡脈虛等。樊教授認為肛門墜脹的病機多以“脾胃虧虛，中氣下陷”為主，并伴有“肝郁氣滯，情志失調”。

1.1 脾胃虧虛，中氣下陷 樊志敏教授認為功能性肛門墜脹的患者辨證多以“中氣下陷證”為主， 肛門墜脹雖為肛門的局部癥狀，但其發(fā)生與全身臟腑的氣機升降失常有關。脾胃乃后天之本，是人體元氣之本，“脾主升清”，是精氣升降運動的樞紐， 脾氣主升與胃氣主降，升降相因、協(xié)調平衡，以維持人體內臟位置相對恒定。當脾胃虧虛，脾氣不能升清，則水谷不能運化，氣血生化無源，出現(xiàn)氣血虧虛的癥狀；若脾胃虛衰，元氣不足，脾氣下陷，則清陽不升，中氣下陷，中氣下陷是導致患者肛門下墜感的主要原因，嚴重者可導致臟器下垂，如直腸脫垂、子宮脫垂等。

1.2 肝郁氣滯，情志失調 樊教授在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，肛門墜脹這一癥狀在圍絕經期女性中非常多見，癥狀的輕重也與情志的改變相關，此類患者多伴隨情志異常，如精神憂郁、心煩失眠、煩躁不安、無故悲泣、喜怒無常等表現(xiàn)。且很多患者因肛門墜脹反復發(fā)作，久治不愈而致心理壓力增大，出現(xiàn)精神心理癥狀，如焦慮、抑郁等。七情失常，則致肝氣郁結，肝木乘土，則脾胃氣機受阻，升降失調。且《黃帝內經》有言：女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女性至七七之年，肝腎虧虛，氣血不足，易出現(xiàn)氣虛下陷的癥狀，這也是肛門墜脹患者多見于中年女性的原因之一。

2 辨證施治

2.1 注重后天之本，擅用補法 根據(jù)《黃帝內經·素問》“下者舉之”而立法，在治療上樊教授認為當以“健脾益氣、升陽舉陷”為治療原則，對于肛門墜脹患者，治療當注重補益后天之本，以補法為主。

對于該病的治療，使用補法治療的案例也常見報道，例如，張華等[4]運用益氣升提湯（黃芪、白術、當歸、柴胡、升麻、肉桂、枳殼等）治療混合痔術后的患者，可明顯減少肛門墜脹的發(fā)生率，促進術后恢復；黃德銓教授選用四君子湯治療肛門墜脹也取得很好療效[5]。說明肛門墜脹確以虛證為主，補法用之確有奇效。

樊志敏教授常以補中益氣湯加減為主方（黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g， 升麻12 g，柴胡12 g，陳皮6 g，炙甘草5 g）加減來治療本病，療效較好。

補中益氣湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》，重用黃芪為君藥，取其補中益氣，升陽舉陷之用?！侗静菡x》有言：“黃芪，補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！盵6]張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也說：“黃芪既善補氣，又善升氣”[7]，為補氣諸藥之最。陳平等[8]調查我國城鄉(xiāng)居民，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肛門墜脹癥狀的患者占14.98%，肛門墜脹的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)、飲食習慣等均有一定聯(lián)系，尤其見于司機、教師、機關事業(yè)單位管理者等日常久坐缺少運動的人群[9]。即張仲景在《傷寒雜病論》中提出的“尊榮人”，這種人大多養(yǎng)尊處優(yōu)，缺乏體力勞動，“骨弱而肌膚盛”，此類人群多見氣虛體質，可以黃芪為主藥治療[10]。樊教授組方以黃芪用量最大，需用至30 g以上以發(fā)揮補氣升提之功。

人參、白術、甘草三味，為甘溫補中之品，為本方臣藥，與黃芪相須為用，更益補氣健脾之功。人參為補氣要藥，較之黃芪更側重于補益脾胃，正如《神農本草經》所說人參“補五臟，安精神”[11]，《得配本草》：“肌表之氣，補宜黃芪；五內之氣，補宜人參。”[12]樊教授喜用黨參20～30 g。人參及黨參二藥均能補脾益肺，生津養(yǎng)血，然黨參相較于人參，性較平，作用平和，不溫不燥，且價廉。白術專補脾胃，《本草經疏》云：“其氣芳烈，其味甘濃，其氣純陽，為除風痹之上藥，安脾胃之神品。”[13]白術有生白術與炒白術之分，生白術平補脾氣，炒白術性偏溫燥。對于伴有便秘癥狀的患者，樊教授喜用生白術，且需加大用量，生白術30 g對于便秘患者有良好的潤腸通便作用；體質虛寒患者者宜用炒白術，以溫補脾胃。《藥品化義》言甘草，“炙用溫而補中，主脾虛滑泄，胃虛口渴，寒熱咳嗽，氣短困倦，勞役虛損，此甘溫助脾之功也?！盵14]氣虛日久易損陰血，血又為氣之母，故配伍當歸養(yǎng)血和血，以調氣血。張介賓在《景岳全書》中說：“其味甘而重，故專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥。大約佐之以補則補，故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志．凡有形體虛損之病，無所不宜”[15]。

又配伍少量行氣藥陳皮（6 g）以調理氣機，助其升降不滯，并可理氣和胃，使諸藥補而不滯。再少佐輕清升散之升麻、柴胡（各12 g）以協(xié)助君藥升陽舉陷，升提下陷之中氣，正如李東垣所說：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之?！薄侗静菥V目》亦說：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，乃勞役饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要藥也。”[16]此二味無補益之效用，與補脾之黃芪、人參、白術并用，借其生發(fā)之效，升舉清陽，助脾轉輸。

2.2 輔以疏肝行氣，活血導滯 肛門墜脹久治難愈，患者多有焦慮情緒，心理壓力增大，情志不暢，肝郁不疏，易導致氣滯，故患者表現(xiàn)為肛門脹痛感，丁澤民教授在治療功能性肛門直腸痛時也強調要重視情志因素的作用[17]。氣為血之帥，氣能行血，氣虛日久，無力推動血液循行，日久容易造成血瘀；故肛門墜脹患者常伴有氣滯血瘀，樊教授發(fā)現(xiàn)治療上輔以行氣活血?？扇〉昧己茂熜?，加用川芎及赤芍（各15 g）。川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，又入血分，昔人謂川芎為血中之氣藥，殆言其寓辛散、解郁、通達、止痛等功能?，F(xiàn)代藥理學研究表明川芎的揮發(fā)油成分有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用[18]。赤芍歸肝經，味寒苦，有祛瘀通經除痛及消肝火的功效。《本草求真》[19]中指出川芎與赤芍配伍可兼顧活血與養(yǎng)血、柔肝與疏肝，具有活血疏郁的良好療效。

部分肛門墜脹患者伴有便意頻繁、里急后重等癥狀，多與大腸氣滯有關，故樊教授常配伍木香（10 g）檳榔（15 g）以行下焦滯氣?！侗静菥V目》言：“木香，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。諸氣膹郁，皆屬于肺，故上焦氣滯用之者，乃金郁則泄之也；中氣不運，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也；大腸氣滯則后重，膀胱氣不化則癃淋，肝氣郁則為痛，故下焦氣滯者宜之，乃塞者通之也?！盵16]木香與檳榔配伍可除下焦氣滯?！端庮惙ㄏ蟆吩疲骸澳鞠?，若治中下焦結滯，須用檳榔為使?！盵20]伴有大腸積滯的患者加木香與檳榔可緩解里急后重感。

另外，樊教授擅用防風緩解肛門局部不適感，防風味辛、甘，性微溫。有祛風解表，勝濕止痛，止痙止癢的功效，方中配伍適量防風（12 g）既能疏散腸中風邪，又能升脾之清陽。

2.3 堅持長期治療，條暢情志 肛門墜脹作為一種自覺癥狀，多為功能性異常，與神經感覺紊亂有關，頑固難治，易于反復，患者經過幾次治療無效后容易出現(xiàn)不良心理情緒，患者的焦慮抑郁等不良情緒又可導致癥狀加重，如此形成惡性循環(huán)，給患者的生理及心理均造成極大困擾，極端者可伴隨抑郁癥，對生活喪失信心。因此，治療肛門墜脹是一個艱難而持久的過程，樊教授對于患者除用藥外，還配合心理疏導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極堅持治療，給予患者積極的心理暗示，鼓勵患者積極參與戶外活動，培養(yǎng)興趣愛好，以轉移注意力，保持心情舒暢。對精神心理癥狀嚴重的患者應當勸說其進行心理?？浦委煛ｋS著生物-心理-社會醫(yī)學模式的提出，現(xiàn)代醫(yī)學對于患者的心理健康越來越關注，臨床診療中也發(fā)現(xiàn)患者身處的社會環(huán)境以及心理健康狀況對于患者的軀體癥狀有著不可忽視的作用。

3 病案舉例

例1：宋某，女，51歲，2016年3月31日初診。主訴肛門墜痛感6年，加重1月。患者于6年前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門下墜感，久站勞累或行走過多時墜脹感加重，休息后可自行緩解，排便后肛門內時有腫物脫出，可自行還納，無出血，無分泌物流出，遂未予重視。近1月，肛門墜脹疼痛加重，大便尚可，食納欠佳，夜寐安。舌淡暗、苔薄黃膩，脈沉細澀。指診：直腸前壁凹陷，粘膜松弛。中醫(yī)診斷為“肛門墜脹”，辨證屬氣虛下陷。處方予補中益氣湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，白術15 g，山藥15 g，升麻12 g，柴胡12 g，赤芍15 g，川芎12 g，木香10 g，檳榔15 g，防風12 g，黃柏10 g，秦艽10 g，甘草5 g。1劑/d，水煎服。

2016年5月19日2診：患者訴服藥后癥稍有緩解，肛門墜痛于排便及勞累后較明顯，排便后可觸及肛門內雞蛋大小腫物脫出，可自行還納，大便正常。舌淡暗，苔薄白，脈沉細澀。前方去黃柏、秦艽，繼服14付后肛門墜痛明顯緩解，大便正常，排便后肛門腫物不再脫出。

按：本案患者為中年女性，《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。女性49歲以后，腎氣虧虛，易出現(xiàn)氣虛下陷之癥。予補中益氣湯加減以健脾益氣，酌加黃柏秦艽以清濕熱。

例2：呂某，男，35歲，2017年7月13日初診。主訴：肛門墜脹3年余。患者近3年反復出現(xiàn)肛門墜脹感，每于矢氣后好轉，受涼后加重，平素畏寒肢涼，喜溫喜暖，進食生冷后易腹痛腹瀉。查體：腹平軟，無壓痛反跳痛。舌質淡，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷為“肛門墜脹”，辨證屬氣虛下陷?；颊咭蠓弥谐伤?，故予黃芪口服液。

2017年11月2日2診：患者服用黃芪口服液后癥狀改善不顯，遂予湯劑口服，處方：黃芪20 g，黨參20 g，白術12 g，升麻10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，川芎12 g，赤芍10 g，木香10 g，檳榔10 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，延胡索10 g，防風6 g，附片6 g，甘草5 g。

2017年11月16日3診：肛門墜脹改善不明顯，受涼后易加重，進食生冷即腹痛腹瀉，食后有腹脹感。原方加肉桂10 g。囑患者防寒保暖，忌食生冷。

2017年11月30日4診：肛門墜脹較前稍有好轉，腹痛腹瀉明顯緩解。上方去乳香沒藥，附片加至15 g，黃芪加至30 g，去黨參改用紅參15 g。

2017年12月14日5診：肛門墜脹明顯緩解，腹痛不顯，大便正常。上方去延胡索，加當歸10 g，生地10 g。繼服14劑鞏固療效。

按：本案患者為青年男性，陽氣虛衰，因先天腎氣不足，予補中益氣湯健脾氣，補益后天之本，升提中氣的同時加辛熱之附子、肉桂以補火助陽，大量補氣壯陽之品使患者陽氣得復，故而陽氣虛衰諸癥皆緩解。

4 小結

肛門墜脹是肛腸科疾病的一大治療難點，樊志敏教授采用中醫(yī)中藥治療本病癥多年，積累了豐富的經驗，診斷明確后予補中益氣湯為主方，再根據(jù)病情酌加疏肝行氣、活血導滯之品。本病病因復雜，纏綿難愈，應鼓勵患者樹立信心，堅持治療，方可早日解除的痛苦。