北宋時期心與小腸病證證治特點與傳世名方鉤玄

楊 柳，嚴世蕓

(上海中醫藥大學，上海 201203)

北宋是我國歷史上一個承前啟后的重要時期，尤其是醫學的發展取得了重大成就，該時期藏象辨證論治理論有了進步一發展。北宋醫家在繼承《內經》《傷寒論》《金匱要略》《諸病源候論》《外臺秘要》《千金方》等學術理論的基礎上，對心與小腸病證的病因病機、治則治法進一步深化研究，并創制了許多傳世名方，對現代臨床具有重要的指導意義。

1 對心小腸病證病因病機理論的發揮

北宋醫家在對前人心與小腸病證病因病機理論總結的基礎上，亦提出了自己的觀點，對心與小腸藏象辨證的理論有新的發揮或創新。

1.1“急驚風”責之于心肝“熱盛生風” 《太平圣惠方》首次將小兒驚風分為急驚與慢驚。《太平圣惠方·卷第八十五·治小兒急驚諸方》云：“心者，神之所舍，主于血脈，若熱盛則血亂，血亂則氣并于血，氣血相并，又被風邪所搏，故驚而不安也”[1]。病位在心。《太平圣惠方·卷第八十五·治小兒慢驚諸方》云：“夫小兒慢驚風者，由乳哺不調，臟腑壅滯，內有積熱，為風邪所傷，入舍于心所致也。”[1]病位在心。《小兒藥證直訣》則首次從肝心熱盛來歸納小兒急驚風之病機：“小兒急驚者，本因熱生于心，身熱面赤引飲，口中氣熱，大小便黃赤，劇則搐也，蓋熱甚則風生，風屬肝，此陽盛陰虛也……小兒熱痰客于心胃，因聞聲非常，則動而驚搐矣”[2]。由此可見，錢乙認為急驚風主要由于陽盛而陰虛，熱甚則風生，痰熱客于心胃，熱盛動風，病在心肝。

1.2“心中風”因“心經受風，風盛生熱” 《素問·風論》論“以夏丙丁傷于風者為心風”。[3]《太平圣惠方》又作了進一步的病機闡釋：“夫體虛之人，腠理疏泄，風邪外傷，搏于血脈，入于手少陰之經，則心神顛倒，言語謇澀，舌強口干，面赤頭痛，翕翕發熱，胸背拘急，手心熱盛，但多偃臥，不得傾側，忪悸汗出，恍惚不安，此皆風邪傷于心經，致有斯候，故曰‘心中風也’。”[1]《圣濟總錄·諸風門·心中風》又進一步指出：“夫心受風，風盛則生熱”[4]。 治用人參飲方，方用人參、甘草、麻黃、獨活、當歸、芎、石膏、秦艽、附子、白術、細辛、桂枝、防風、杏仁、黃芩、赤芍祛風清熱、益氣養心。

1.3“厥心痛”責之于“諸陽氣虛，陽虛而陰厥”厥心痛之病名首見于《內經》,但《內經》僅提出了厥心痛的病名，對病因病機未作深入闡述。《難經·六十難》云:“其五臟氣相干,名厥心痛。”[5]楊玄操注云:“諸經絡皆屬于心,若一經有病,其脈逆行,逆則乘心,乘心則心痛,故曰厥心痛。是五臟氣沖逆致痛,非心家自痛也。”[6]指出厥心痛病因在于五臟臟氣失調,病機是他臟氣逆沖心。《圣濟總錄·心痛門·厥心痛》云：“論曰手少陰，心之經也，心為陽中之陽，諸陽之所會合，若諸陽氣虛，少陰之經氣逆，則陽虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛。”[4]將厥心痛從虛寒定性，予高良姜散、當歸方、吳茱萸丸等方溫陽散寒、行氣止痛。

1.4胸痹心痛因“臟腑不和、氣血虛弱、飲食不節”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”[7]明確指出胸痹之病機為“陽微陰弦”。陽微正虛為發病之內因，陰邪干犯是發病的重要條件。《太平圣惠方》對胸痹病因病機的認識繼承了《金匱要略》“陽微陰弦”的觀點，同時有所發展。《太平圣惠方·卷第四十二·治胸痹噎塞諸方》曰：“夫臟腑不和，氣血虛弱，風冷之氣，伏留在內。因虛，上攻胸膈，則令胸中滿塞，習習如癢，氣道壅澀，咽喉不利，心下痞急，咳唾引痛，氣不宣通，故令胸中痹悶而噎塞也。”[1]《太平圣惠方·卷第四十三·治惡疰心痛諸方》有云：“夫惡疰心痛者，由人陰陽俱虛，氣血不足，風寒暑濕不正之氣，乘虛而入人肌體，流注經絡，伏留臟腑。”[1]指出胸痹心痛的內因為氣血虛弱。《太平圣惠方·卷第四十三·治冷氣心腹痛諸方》門：“夫冷氣心痛者，由臟腑虛弱，宿有冷疹，因外觸風寒，內傷飲冷，而致發動邪氣與正氣相搏”[1]，指出飲食不節亦可引發胸痹心痛。

1.5“腎氣虛微，為邪冷之氣所侵，傳注于小腸”《太平圣惠方》首次提出“盲腸氣”一證，指出“若人陰陽不調，臟腑俱衰，將攝乖失，腎氣虛微，為邪冷之氣所侵，傳注于小腸”[1]，導致盲腸氣，表現為“小腸連陰疼痛”。可予沉香散方溫腎行氣止痛，方用沉香、葫蘆巴、肉豆蔻、檳榔、木香、桂心、蘹香子。

1.6手少陰經有余及不足皆可導致心煩熱 《圣濟總錄·心藏門·心煩熱》云：“論曰心煩熱之病，手少陰經有余所致也。其不足，則亦能令人虛煩。《圣惠方》止及實熱。大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血氣壅滯，故為煩躁，寢臥不得安寧。口舌生瘡，頭痛頰赤之類；虛則熱氣內攻，心神不寧，亦為之煩躁也。”[4]指出手少陰心經有余及不足皆可導致心煩熱，補充了前人之不足。治療可予麥門冬湯，方用麥門冬、龍齒、玄參、梔子仁、茅根、木通、赤芍藥清熱除煩，滋陰寧心。

2 確立多種心小腸病證的治則治法

北宋醫家在醫療實踐中對心與小腸病癥病因病機理論有所發揮或創新，同時也提出了一些新的治則與治法，因而對后世臨床有較大的影響。茲列舉數則北宋時期確立的心小腸病證的治則治法。

2.1急驚當用涼瀉法 出自錢乙《小兒藥證直訣》。錢氏認為急驚之病因為“熱生于心”“心經有熱”，指出：“凡急慢驚，陰陽異證，切宜辨而治之，急驚合涼瀉，慢驚合溫補”[2]。在治療上，“急驚合涼瀉法”，主要用瀉青圓[2]，方用當歸、龍腦、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風瀉肝熱；導赤散[2]，方用生地黃、甘草、木通、竹葉瀉心火；利驚圓[2]，方用青黛、輕粉、牽牛末、天竺黃除痰熱。

2.2活血化瘀法用于胸痹心痛 張仲景在《金匱要略》中提出以溫補陽氣、化痰祛濁等方法來治療胸痹；《諸病源候論》認為胸痹是“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間”所致。強調虛、寒為本病主要病機，因此治療仍以溫補為主；孫思邈《備急千金要方·卷十三·心臟脈論門》提出心病可見“舌下血”[8]，提示瘀血亦為胸痹之病機之一，在治療上以涼血散血、養血活血之品為主。自宋代開始，活血化瘀法逐漸被廣泛用于胸痹心痛的治療。《圣濟總錄》在前代的基礎上發展了新的治法。如芳香溫通法，代表方為豆蔻湯[4]，方用白豆蔻、肉桂、木香、人參、陳曲、京三棱、陳橘皮、大麥蘗、干姜、甘草。清熱活血法，以麝香散[4]為代表方，方用麝香、牛黃、犀角活血通脈、清熱解毒。再如溫經活血法，代表方為五靈脂散[4]，方用單味藥五靈脂，且用熱酒送服，更助活血之功。

2.3養心安神治療風驚 出自《太平圣惠方·卷第二十·治風驚諸方》：“夫風驚者，由體虛，心氣不足，為風邪所乘也。心藏神而主血脈，心氣不足，則血虛，虛則血氣亂，血氣亂則氣并于血，氣血相并，又被風邪所乘，故多驚，心神不安，名曰風驚也。”[1]指出風驚一證，心氣不足為內因，風邪入侵為外因，治療以養心安神為主，心氣健旺則邪不內侵。代表方如茯神散方，方用茯神、生干地黃、人參、石菖蒲、沙參、天門冬、犀角屑、遠志、甘草。《圣濟總錄》繼承《太平圣惠方》的學術觀點，認為風驚病機為為“心氣不足，風邪干之”，故治療亦以養心安神定志為主，代表方如小定心湯、大定心湯。

3 創新心與小腸病證典范藥方

北宋時期，心與小腸藏象辨證論治理論得到進一步發展完善，不光在病因病機及治則治法方面有所發揚和創新，還創制了許多傳世名方，如《小兒藥證直訣》的導赤散；《普濟本事方》的真珠丸；《太平惠民和劑局方》的蘇合香丸、至寶丹等，為后世許多醫家所承襲，運用至今。

3.1導赤散 導赤散出自錢乙《小兒藥證直訣》，由木通、生地黃、竹葉、甘草組成。昊昆《醫方考》云：“心熱，小便黃赤，此方主之。心與小腸相表里，故心熱則小腸亦熱，而令便赤。是方也，生地黃可以涼心，甘草梢可以瀉熱，佐以木通，直走小腸、膀胱矣。名曰導赤者，導其丙之赤，由溺而泄也，生地為君 , 用之清涼。”[9]《小兒藥證直訣》予導赤散“治小兒心熱”之“視其睡，口中氣溫，或合面睡及上竄咬牙”[2]。經后世醫家的不斷臨床實踐，其應用范圍也由治療心經有熱，擴大至心火下移小腸；由兒科擴展至內科，現代可用于治療病毒性心肌炎[10]、頑固性復發性口瘡[11]、泌尿系感染[12]、慢性前列腺炎[13]、小兒手足口病[14]、頑固性失眠[15]等。

3.2蘇合香丸 蘇合香丸出自《太平惠民和劑局方》，由白術、青木香、烏犀屑、香附子、朱砂、河黎勒、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、蓽拔、龍腦、蘇合香油、熏陸香組成。方中大量“燥悍香竄”之劑，具有芳香開竅、行氣溫中之功。“療傳尸骨蒸，殗殜肺痿，疰忤鬼氣卒心痛，霍亂吐利，時氣鬼魅瘴瘧，赤白暴利，瘀血月閉，痃癖疔腫驚癇，鬼忤中人，小兒吐乳，大人狐貍等病。”[16]《證治準繩》有云:“俗有中風、中氣、中食、中寒、中暑、中濕、中惡之別，但見卒然仆倒，昏不知人或痰涎塞塞，咽喉作聲，或口眼歪斜，手足癱瘓，或半身不遂，或六脈沉伏，或指下浮盛者，并可用麻油、姜汁、竹湯調蘇合香丸。”[17]《醫方考》亦明確指出:“世人用此方于初中之時，每取效”[9]。現代臨床常用于治療動脈硬化[18]、腦梗死[19]、膽絞痛[20]。

3.3降心丹 降心丹出自《太平惠民和劑局方》，本方由熟干地黃、天門冬、麥門冬、茯苓、人參、遠志、茯神、山藥、肉桂、朱砂、當歸組成。治療“心腎不足，體熱盜汗，健忘遺精，及服熱藥過多，上盛下虛，氣血不降，小便赤白，稠濁不清。常服鎮益心神，補虛養血，益丹田，秘精氣。”[16]這是一首治療心腎不交的經典方劑，茯神、遠志、人參、朱砂益氣寧心安神；地黃、二冬清熱滋陰；茯苓、山藥補益脾腎；少佐肉桂溫腎以助氣化，補腎陽之不足。現代研究表明，降心丹有明顯益智健腦、增強記憶功能[21]，同時能提高衰老機體的抗氧化能力，有一定抗衰老作用[22]。

3.4至寶丹 至寶丹出自《太平惠民和劑局方》，“療猝中急風不語，中惡氣絕，中諸物毒暗風，中熱疫毒，陰陽二毒，山嵐瘴氣水毒，產后血暈，口鼻血出，惡血攻心，煩躁氣喘，吐逆，難產悶難(一本作亂)，又療心肺積熱，伏熱嘔吐，邪氣攻心，大腸風秘，神魂恍惚，頭目昏眩，睡眠不安，唇口干燥，傷寒狂語，并皆療之。”[16]現代多用于治療痰熱內陷心包之證，如流腦、乙腦、尿毒癥、腦血管意外、肝昏迷等。方用生烏犀屑(現用水牛角)與麝香清熱開竅；龍腦、安息香芳香辟穢；牛黃、生玳瑁清熱解毒；朱砂、琥珀鎮心安神；雄黃豁痰解毒；金箔、銀箔加強重鎮安神之力。共奏清熱開竅、豁痰解毒之功。

3.5牛黃清心丸 牛黃清心丸出自《太平惠民和劑局方》，該方由白芍、麥門冬、黃芩、當歸、防風、白術、柴胡、桔梗、芎、白茯苓、杏仁、神曲、蒲黃、人參、羚羊角末、麝香、龍腦、肉桂、大豆黃卷、阿膠、干姜、牛黃、白蘞、犀角末、雄黃、干山藥、甘草、金箔、大棗組成，功效為熄風補虛、豁痰寧心，“治諸風緩縱不隨，語言謇澀，心怔健忘，恍惚去來，頭目眩冒，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏憒。又治心氣不足，神志不定，驚恐怕怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，喜怒無時，或發狂癲，神情昏亂。”[16]現代臨床用于治療急性腦血管病[23]、小兒熱性驚厥[24]。

3.6清心蓮子飲 清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》，本方由黃芩、麥門冬、地骨皮、車前子、甘草、石蓮肉、白茯苓、人參、黃芪組成。石蓮肉清心固表,交通心腎；黃芩、地骨皮滋陰清熱；車前草清熱利濕通淋；茯苓淡滲利濕；麥門冬養陰清心；人參益氣扶正；甘草調和諸藥。整方益氣養陰,清瀉心火,交通心腎,止淋濁之功，“治心中蓄積，時常煩躁，因而思慮勞力，憂愁抑郁，是致小便白濁，或有沙膜，夜夢走泄，遺瀝澀痛，便赤如血；或因酒色過度，上盛下虛，心火炎上，肺金受克，口干舌燥，漸成消渴，睡臥不安，四肢倦怠，男子五淋，婦人帶下赤白”[16]。現代臨床可用于治療尿路感染[25]、糖尿病腎病[26]、小兒遺尿[27]、慢性腎盂腎炎[28]、失眠[29]等疾病。

3.7妙香散 妙香散出自《太平惠民和劑局方》，本方由麝香、木香、山藥、茯神、茯苓、黃芪、遠志、人參、甘草、桔梗、辰砂組成，“治男子、婦人心氣不足，驚悸恐怖，悲憂慘戚，虛煩少睡， 喜怒無常。”[16]汪機以妙香散治心氣虧敗所致遺精恍惚驚悸，其《醫學原理》云：“(遺精恍惚驚悸)法當補益心氣為主，故用茯苓、茯神、遠志、辰砂補心安神定惚，人參、黃芪、山藥益正氣，木香行郁，麝香通竅，甘草瀉火，桔梗載諸藥不令下沉。”[30]《醫方集解》以妙香散治療遺精驚悸，汪氏認為“腎主藏精，心主藏神，邪火妄行，心腎不交，上實下虛，則夢中遺失；心虛神擾，故多驚悸，憂思氣滯，則成氣結。”[31]山藥益陰清熱，兼可澀精；人參、黃芪所以固氣；遠志、茯神、茯苓所以寧其神，茯苓茯神下行利水，又可瀉腎中之邪火；桔梗清肺散滯；木香疏肝和脾；辰砂鎮心安神；麝香通竅解郁；甘草調和諸藥。“是方不用固澀之劑，但安神正氣，使精與神氣相依而自固矣。”[16]現代臨床可用于更年期綜合征、胃神經官能癥、淋證等病證。

3.8八正散 八正散出自《太平惠民和劑局方》，由車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、山梔子、甘草、木通、燈心草、大黃組成。方中萹蓄、瞿麥清熱利濕，降火通淋；車前子清肺利膀胱；木通、燈心草清心利小便；滑石清熱利尿；山梔子清瀉三焦濕熱，大黃清熱瀉火，二藥導濕熱從二便而出；諸藥合用，共奏清熱瀉火、利水通淋之功。治“大人、小兒心經邪熱，一切蘊毒，咽干口燥、大渴引飲，心忪而熱，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。又治小便赤澀，或癃閉不通，及熱淋、血淋。”[16]現代臨床用來治療尿路感染[32]、泌尿系統結石[33]、慢性膀胱炎[34]、尿潴留等。

3.9火府丹 火府丹出自《普濟本事方》，由生干地黃、木通、黃芩組成，“治心經熱，小便澀，及治五淋。”[35]心與小腸相為表里，心經有熱，下移小腸，故小便淋澀，尿頻尿急。生干地黃涼血清心；黃芩木通苦寒，直折小腸之火，導熱從小便出。《楊氏家藏方》火府丸由《本事方》火府丸加甘草、犀角屑而成，治“心肝二經，蘊蓄邪熱，口燥咽干，大渴引飲，潮熱煩躁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，小便赤澀，癃閉不通。”[36]現代臨床有用之于前列腺炎的報道，如郭同本[37]用火府丹加金銀花、當歸、川芎合消炎痛栓治療慢性頑固性前列腺炎。

3.10真珠丸 真珠丸出自《普濟本事方》，由珍珠母、當歸、熟地黃、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒組成。煉蜜為丸，朱砂為衣。有鎮心安神之功，主治神志不安，夜寐不寧、眩暈等證。現代臨床用于治療失眠[38]、自主神經功能失調等。

綜上所述，北宋醫家在前代醫家的理論和實踐的基礎上，結合自己的臨床經驗，對心與小腸病證的病因病機進一步深化研究，使心與小腸病因病機理論得到進一步發展，并確立了一些新的治則治法，創制了許多傳世名方，其中導赤散、至寶丹、八正散、牛黃清心丸等，至今為臨床治療心與小腸病證的常用基礎方，為心與小腸治法方藥的發展做出了突出貢獻，對臨床有重要的指導意義。

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