李淑良治療變應性鼻炎經驗

★ 李蕾　劉靜（中國中醫科學院西苑醫院耳鼻喉科 北京 100091）

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎是機體暴露于變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病［1］。屬中醫“鼻鼽”范疇，鼻鼽是指以陣發性和反復發作的鼻癢、打噴嚏、流清涕為主要特征的鼻病［2］，是耳鼻喉科的常見病、多發病。 2016年Wang等［3］報告國內18個城市變應性鼻炎的患病率升高至18%，表明中國變應性鼻炎的流行狀況整體仍呈現上升趨勢，因此對該病的研究和防治已成為世界范圍內倍受關注的健康問題［4］。筆者老師李淑良教授憑借豐富的臨床經驗和扎實的中醫理論基礎，辨證論治，取得了滿意的臨床療效。現總結如下。

1　準確定位臟腑

李老在對變應性鼻炎的治療中，首先強調準確定位臟腑。本病以肺、脾、腎三臟的虛損最為多見，尤以肺氣虛為主［5］。肺脾腎三臟通過臟腑經絡與鼻竅生理功能密切相關，肺開竅于鼻，脾不及九竅不通，腎為欠為嚏。肺脾腎三臟之間也互相影響，在五行生克中，脾土生肺金，肺金生腎水。因此，在辨證中要以整體觀念，準確的定位臟腑。變應性鼻炎病機多為臟腑虛損，正氣不足，復加風寒異氣侵襲而致。經云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。當機體衛外功能下降，正氣不能抵御外邪，衛陽失固，若外邪乘虛而入，則導致鼻鼽。而鼻鼽發作時，可常年性、持續性發病，亦可季節性、陣發性加重。在持續發作或緩解期時，往往以虛證為主，在季節性或陣發性加重時，通常有營衛不和或外邪侵襲之實證。因此，針對病機，準確定位臟腑，辨清虛實，是治療變應性鼻炎的基本原則。

2　局部辨證與整體辨證結合

李老針對耳鼻喉科疾病的特點提出了在四診合參的同時，尤其強調局部辨證與整體辨證的結合。李老認為耳鼻喉疾病病位深在，要借助適當方法明確局部表現，局部表現可更直接反映病變性質，再結合全身情況，可提高辨證的準確性。耳鼻咽喉諸竅雖然位于頭面部，但其與五臟六腑有著整體統一性，其功能與臟腑關系密切。《靈樞》云：“五臟常內閱于上七竅也。”例如變應性鼻炎患者，都有鼻癢、噴嚏、清涕癥狀，但局部體征大相徑庭，肺氣虛寒型患者鼻腔粘膜腫脹、顏色淡紅，腎陽不足型患者鼻腔粘膜水腫、顏色蒼白，肺經風熱型患者則表現為粘膜充血，顏色偏紅［6］，同時伴有不同的全身癥狀。因此在診斷中，要重視其局部體征，如鼻腔黏膜、鼻甲形態等。李老重視局部視診，強調充分借助適當的現代化檢查方法，做到更全面的視診，這有助于正確判斷疾病病機，以對癥下藥，這也是中西醫結合診治疾病的優勢。

3　常見證型與常用方藥

3.1肺脾兩虛 這是臨床最常見的證型，早在《內經》中就有論述，經云：“肺主鼻，開竅于鼻，肺和則鼻能知香臭矣 。”而脾為后天之本，氣血生化之源，機體生命活動的持續和氣血津液的生化都有賴于脾之運化。肺主一身之氣，尤其是宗氣的形成，主要來源于肺呼吸之清氣與脾胃運化之水谷精氣結合而成。若肺脾不足，氣血生化乏源，精微無以上乘，則鼻竅不通，清涕量多，噴嚏連連，少氣懶言，腹脹便溏，病程遷延不愈，反復發作。李老在本證型的治療中以培土生金為原則，主要用藥有黃芪、白術、防風、高良姜、炒扁豆、蓮子肉、山藥、辛夷、白芷、蟬衣、丹皮、甘草等。其中玉屏風散可以健脾益氣；高良姜溫中散寒；炒扁豆、蓮子肉、山藥健脾和中；蟬衣、丹皮散風涼血；辛夷、白芷引經通竅。

3.2肺腎不足 腎為先天之本，其藏精，可滋養鼻竅，主納氣，可助鼻息通利。若腎氣不足，失于攝納，氣浮于上而致噴嚏頻作。《素問·宣明五氣論》云：“五氣所病，腎為欠為嚏。”而肺與腎之間關系密切，在五行中，肺屬金，腎屬水，“金水相生”。《類證治裁·喘證》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”因此，只有腎氣充盛，肺氣得到溫養，上奉于鼻竅，鼻竅功能合利。若肺腎不足，患者多鼻癢難忍，清涕量多，噴嚏頻發，早晚較甚，畏寒怕冷，耳鳴少寐，腰膝酸軟，夜尿頻多，多為常年性發作。李老在本證型的治療中以肺腎同調為原則，常用藥物有黃精、百合、玉竹、辛夷、白芷、防風、菟絲子、淫羊藿、蟬衣、細辛、桂枝等。其中黃精、玉竹、百合滋腎益肺、補而不膩；菟絲子、淫羊藿溫補腎氣；細辛祛風散寒通竅；桂枝溫經散寒解表。

由此可見，在鼻鼽的治療中，從肺氣不足治療只是其中的一個方面，從脾虛、從腎虛聯合治療都是臨床常用的方法，應該根據患者的總體辨證情況來決定治療方案，或補肺、或健脾、或溫腎，或肺脾同治、或肺腎同調、或脾腎雙補。

4　治未病

包括防止變應性鼻炎反復發作，防治并發癥兩個方面。

季節性變應性鼻炎的患者一般有明顯的發病規律，李老強調可以在發病季節之前的1～2周針對患者情況，辨證使用中藥調整臟腑功能，控制發作，減輕癥狀。變應性鼻炎患者病機多以臟腑虛損為主，因此扶正治療，可以提高患者機體免疫功能，在患者緩解期，可以辨證使用一些代茶飲方劑，補益氣血，延緩復發。

變應性鼻炎具有反復發作的特點，如果不積極治療，可并發變應性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等疾病。因此，李老強調要必須全面認識疾病的病因和機理，局限疾病，治療疾病，防止其復發及傳變。在治療變應性鼻炎時，注重扶正固本的同時，兼顧周圍組織器官，“知肝傳脾，當先實脾”要及時防止疾病的傳變和發展。

5　注重調護

李老認為變應性鼻炎的發作與環境因素，生活起居，飲食情況，情志不舒密切相關。因此，在藥物治療的同時，強調避免接觸過敏原，規律生活，清淡飲食，調暢情志。變應性鼻炎往往在春季、秋季加重，因此在治療中，健脾益肺的同時，兼顧疏肝養血理氣。

6　典型病案

患者某某，女，30歲。主因反復流清涕、打噴嚏、鼻塞2年加重1月就診。在外院做過敏原皮試示屋塵螨3+，粉塵螨3+。服用抗組胺類藥物效果不佳。2年間上述癥狀反復發作，近1月程度加重，伴乏力氣短，為進一步診治，來我門診就診。局部檢查示：雙側下鼻甲淡紅水腫，雙側下鼻道可見清稀分泌物。舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細。中醫診斷：鼻鼽，證屬肺脾氣虛證。西醫診斷：變應性鼻炎。處方：黃芪30g、白術10g、防風10g、百合30g、高良姜10g、羌活10g、白芷10g、辛夷10g、薄荷6g、蟬衣10g、丹皮10g、烏梅10g、甘草6g，共14劑。

復診：患者訴鼻塞、流清涕、打噴嚏明顯好轉，夜間時有鼻塞。檢查示雙側下鼻甲粘膜蒼白，水腫較前減輕，各鼻道未見異常分泌物。舌質淡、苔白，中間有剝脫，脈細。處方：上方加蓮子肉15g、大棗10g、益母草30g。14劑。

復診：患者訴癥狀明顯好轉，上方繼服14劑。

按：李老認為本例患者為肺脾氣虛證，治應培土生金，補肺健脾，實衛固表。遣方用藥中以黃芪、白術、防風益氣健脾固表，寓有培土生金之意。辛夷、白芷、薄荷散風通竅，百合養陰潤肺，蟬衣疏風止痙，高良姜溫散寒邪，丹皮活血涼血，且防藥物過于溫燥，甘草調和諸藥。諸藥合用，肺脾同調，收散并舉，以益氣為主，兼以散邪通竅，共奏補肺健脾，實衛固表，疏風通竅之功。復診，諸證皆減，訴夜間鼻塞，加用蓮子肉、大棗、益母草健脾化瘀通竅，取得了滿意的臨床療效。

綜上所述，李老認為變應性鼻炎的治療以準確定位臟腑，辨清虛實為基本原則；標本兼顧，充分結合局部辨證與整體辨證為主要途徑；以控制癥狀、減少復發、預防并發癥為主要目的；重視調護、積極避免誘因，有助于提高臨床療效。