厥陰陽明轉樞氣機法在中風病中的應用

曾 慧 盧圣鋒

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

中風病又稱腦卒中或腦血管意外，是一組起病突然，共同特征為局灶性神經功能缺失的急性腦血管疾病，是當今世界危害人類健康、致殘率高的重要疾病之一[1]。筆者認為中風病是具有明顯氣機逆亂特點的疾病，調整氣機的升降出入是治療的關鍵，而厥陰陽明是氣機轉樞的主導。張錫純將內中風分為腦充血和腦出血兩類，并將氣機逆亂的病機視為中風病病程演變的關鍵[2]。結合厥陰陽明轉樞氣機之理，急性期氣機的特點為降不及、升太過，以鎮肝熄風湯加減通降陽明為主，輔以養腎固元、升出厥陰；緩解期和后遺癥期氣機的特點為升不及、降太過，以加味補血湯加減升出厥陰為主，輔以潤斂陽明，加以辨證運用。

1 厥陰陽明與氣機轉樞的關系

1.1 厥陰陽明本義 “兩陽合明，謂之陽明”，陽明是少陽與太陽兩經陽氣匯聚，陽氣長極至明的狀態，為多氣多血之經，能調節全身氣血。在六經中屬性為金，功能有二：主導一身陽氣之降；斂陽入于陰中。內應臟腑為胃腸，是圓運動規律中右旋向下之動力[3]。“兩陰交盡，謂之厥陰”，厥者盡也，寓陰氣交盡而陽氣始生。厥陰屬性為多血少氣，厥陰在六經屬性為木，能調節一身氣機，功能有二：升發調達一身氣機；引陽從陰出。內應臟腑為肝和心包，是圓運動規律左旋向上之動力[3]。可見，厥陰陽明均能對全身氣機進行調節，厥陰主一身氣機之升，是陰轉陽之陰樞；陽明主一身陽氣之降，且是陽轉陰之陽樞[4]。

1.2 厥陰陽明對氣機的轉樞作用 氣的轉樞運動可以用“升降出入”四字來概括，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣機轉樞的運動是臟腑化生互用的關鍵，為歷代醫家所重視。陽明與厥陰是氣機轉樞的主導，在氣機升降轉樞中，是陽降、陰升的動力，在氣機出入轉樞中，是發陰出陽、斂陽入陰的銜接點。

1.2.1 厥陰陽明的升降轉樞作用 厥陰陽明的升降轉樞功能，從“標本中化”氣化功用中得到體現。《素問·至真要大論》中描述二經氣化助用功能：“厥陰陽明，不從標本，從乎中……從中者，以中氣為化。”陰本不升，陽本不降，因厥陰陽明“從中氣為化”，即以各自表里經屬性來主行氣化之用，厥陰行使少陽相火之少火生氣功能，徐徐升發之勢，使陰隨陽而升；陽明行使太陰濕土的運化承載功能，回納轉歸之門，使陽隨陰而降。

《素問·陰陽應象大論》：左右者，陰陽之道路也。左升右降是陰陽氣血運行的通路，李可老先生認為人身氣機升降符合宇宙大氣圓運動的升降沉浮之理，陽升陰降的六氣圓運動中，木火左升與金水右降是完成圓運動一氣周流于身的關鍵[5]。初之氣水中之熱，由厥陰風木動而上升出于地面，所升陽熱經少陰君火、少陽相火、太陰濕土在地面上之散浮生化作用后，五之氣將地面上之盛滿陽熱，由陽明燥金收而下降入土下水中封藏，藉由厥陰陽明主導的木火左升與金水右降是完成圓運動一氣周流于身的關鍵。

1.2.2 厥陰陽明的出入轉樞作用 厥陰陽明的出入轉樞，由陰陽運動形式之“闔”來實現。易經中將陰陽四分為少陰太陰、少陽太陽，以描述陰陽的生長過程，變遷至醫學體系增加了厥陰與陽明形成三陰三陽體系，劉力紅[6]對此的解釋為：在中醫學中為刻劃人體內部運動規律，設置了厥陰和陽明，厥陰屬陰，卻是陰行陽事，推進由陰向陽轉化的過程；陽明屬陽，卻是陽行陰事，推進由陽向陰轉化的過程。由此人體的陰陽變化便與自然界寒暑往來，相互運轉的規律相吻合，突出體現了陰陽之間經過相互轉化才能生生不息。

《內經》中對三陰三陽氣機的升降出入有明確的闡述，《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……搏而勿浮，命曰一陽。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……搏而勿沉，命曰一陰。”陽氣升到了極致，陽明令陽勿再外浮，順利降入陰中；陰氣降到了極致，厥陰令陰勿再向內沉，順利轉出于陽。厥陰與陽明之“闔”的作用，是氣機出入的樞紐，當陰與陽各自生長至鼎盛時，關閉了繼續增長的通路，并將其轉樞陰出于陽一陽初生，陽入于陰一陰初生的關鍵。

2 從厥陰陽明氣機轉樞失常探析中風病的病因病機

2.1 氣機轉樞失常是中風病發病的重要原因 《內經》中提到中風病四條病因[7]：暴怒致氣機上逆；正虛受風；飲食內傷，脾不健運，痰濁阻絡；勞欲傷陰致虛火上炎。可見中風病的病因有虛實之分，在虛的方面：正虛，清陽不升，腠理不固，感受風邪；陰虛，陰不斂陽，虛陽逆亂。在實的方面：五志過極，怒則氣上，上逆化火；飲食不節，氣機阻滯中焦影響胃不和降，繼而脾失健運，痰濕內生阻滯經絡。可見虛實皆有氣機逆亂的表現，虛證以升機出機失常為主，實證以降機入機失常為主。

2.2 氣機轉樞失常在中風病病機中的演變規律

2.2.1 中風病急性期 本期以陽明入機降機不及為主，兼有出機升機失常。中風急性期病機在《內經》中的描述：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”中風病發病時，升發太過以致陽明制約失常，于是陽氣上逆，風陽上擾，夾痰瘀并逆于上，氣逆氣郁而內生熱。此期標實癥狀突出：頭暈、面紅、心煩易怒、失眠、大便干結、舌質紅、苔黃膩等。

2.2.2 中風病緩解期和后遺癥期 該時期以厥陰出機升機不及為主，兼有入機降機失常。進入中風病緩解期后，《素問·奇病》：“夫人厥則陽氣并于上，陰氣并于下。陽并于上，則火獨光也；陰并于下，則足寒，足寒則脹也。”因陽升而不降，腎水缺乏相火溫煦，厥陰不溫，少火生氣功能受限，難行升發轉出氣機功能，清陽不升，陰寒下陷。本虛癥狀開始突出，兼有虛陽上浮、上實下虛的癥狀表現：頭暈、口干、心煩，同時伴有下肢發涼、小便清冷、夜尿頻數、乏力懶言、頭重腳輕。

轉樞氣機功能衰退是中風病發病主要原因，虛者升機失調，實者降機失調，氣機大逆亂致中風急性發作，發病時痰瘀隨過度升發的陽氣上阻腦竅。遷延至緩解期及后遺癥期，陰精不能得陽氣固密，陽氣亢逆上脫，陰不升陽不降的逆亂狀態在中風病的發展過程中未能得到糾正導致陰陽相離絕的難治之證[8]。

3 厥陰陽明轉樞氣法指導中風病的辨證論治

張錫純認為內中風是腦髓神經受損所致肢體萎廢不用，分為腦充血與腦缺血兩類，與現代醫學腦卒中的發病機理最為相近，腦充血是因血過多注于腦致充塞血管、累及神經；腦缺血是因腦部血流量過少不能濡養清竅[9]。筆者分析，將其應用于中風病不同分期的辨證治療中。

3.1 急性期 中風急性發作與氣升太過，血隨氣逆所致的腦充血病因病機相一致，是陽明降斂陽氣失調、厥陰升發太過所引起的，《素問·調經論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不復則死。”可見中風的發病主因是陽逆于上，“陽復歸于陰”是治療與愈后的關鍵。故治以陽明通降為主，養腎固元、升出厥陰為輔，共調升降失常。張氏用于治療腦充血的鎮肝熄風湯成為治療內中風的代表方。該方以升降氣機為核心方義。牛膝引氣血下行，配伍重墜收斂之代赭石、龍骨、牡蠣斂陽入陰，功用與陽明降、入氣機作用相符；以川楝子升發肝氣，配以麥芽、茵陳萌芽動出之意使陰出于陽，與厥陰升、出氣機作用相合。恢復陰正常升發之機，輔以龜版、玄參、天冬補益腎臟真陰，使虛陽得歸斂。諸藥合用令浮陽降歸腎水，陰陽合化以培腎元之本。

轉樞氣機法運用在針灸治療中，選取手足陽明經、厥陰經穴位，并以太溪滋腎養陰，關元培元固本、配合針刺方向引導氣機升降令浮火歸元。急性期針刺穴位：足三里、曲池、太沖、天樞、太溪、關元。取陽明經穴引導上亢的氣血下行，輔以養腎固元，升發氣機，以備急性期熱勢退后，清陽升發之用，升降相宜。

3.2 緩解期及后遺癥期 中風后期與氣升不及，行血功能受阻清竅不濡所致的腦缺血病因病機相一致，是厥陰升發不及，陽明斂降太過所致。張氏認為，厥陰風木主導一身氣血升發，更是元氣升發之本，肝虛極生風是腦缺血所致內中風的主因[9]，此期元氣虛憊，厥陰虛而難升，濁陰不降。癥狀上常有虛風上動的表現，及以乏力為主的清陽下陷的表現。此期出現的風為虛風，宜潤不宜潛，治以升發厥陰為主，輔以潤斂陽明、活血通絡，以張氏加味補血湯治療。

黃芪為君益氣升發為主，行厥陰升發之氣；配伍當歸、龍眼肉養血生津，陽明以潤為降，以調和虛風；鹿角膠補益下焦肝腎，下元固則元氣升發有根；乳香、沒藥行經絡氣血瘀滯，使氣血周流于身，配合疏通經脈。針灸取穴以厥陰經為主，厥陰上至巔頂故取百會以引厥陰上升，輔以調整陽明經穴使中土得運，虛風以息，艾灸關元溫固腎陽并助厥陰升發，血海善通周身血脈，助臟腑之氣通達肢端。因此，中風緩解期及后遺癥期針灸取穴：太沖、內關、百會、足三里、關元（灸）、血海。

4 驗案舉隅

唐某，男，54歲。2017年3月3日初診。

患者右側肢體活動不利6月余。患者半年前突發腦梗死，頭顱MRI示：“左側基底節區低密度影”，于南京某三甲醫院住院保守治療1月，出院后于某社區醫院接受系統針灸及康復治療，病情好轉遺留右側肢體活動不利，右肩抬舉受限，右手不能持物，不能站立。為進一步治療收入針灸科，刻下：頭昏時作，心煩易怒，納食量少，倦怠懶言，凌晨時分夜夢繁多，腰酸，轉搖不利，雙下肢冰冷，大便2日一行，便質較干不易解。小便黃，舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白津液可，脈沉細。專科查體：神清，精神可，神經系統查體：上肢肌力2級，下肢肌力2級，右側偏身感覺減退。西醫診斷：腦梗死后遺癥期。中醫診斷：中風（中經絡），辨證：氣血兩虛、升降失調。治以補升厥陰，潤降陽明輔以活血通絡。以加味補血湯方加減。處方：

生黃芪50g，當歸25g，龍眼肉25g，鹿角膠15g，丹參15g，乳香15g，沒藥15g，柴胡8g，黃芩10g，五味子10g，懷牛膝15g，肉桂6g。針刺取穴：太沖（雙側）、內關（雙側）、百會、關元、足三里（雙側）、血海（雙側）。

治療1周后，患者可在家屬扶持下行走，訴腰酸好轉，情志轉常，大便易解，小便轉清，仍有夜夢較多，下肢冰涼感，舌淡胖、苔薄白，脈細，原方去黃芩，改生黃芪70g，加桂枝10g，針灸取穴加關元穴溫針灸3壯。針灸留針時患者訴自覺小腿有熱感，自里向外透發，當日夜夢轉安。

守方治療1月后，患者雙下肢轉暖，患肢漸覺有力，上肢肌力：3級，下肢肌力：4級，納食可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈細。

按：該患者有腦梗死病史半年余，于中風后遺癥期，此期患者多以周身乏力、下肢冰涼、頭暈心煩為特點，舌質淡，脈沉細。提示病機總屬氣血兩虛、升降失調。本案周身乏力、納呆、肢冷、脈沉提示為氣虛不升，頭暈、心煩易怒、面色少華、舌質淡、脈細，提示為血虛而致腦竅失于濡養，虛風虛陽不能斂降，以升發厥陰為大法，輔以潤斂陽明、活血通絡。初診時患者氣虛下陷為主要表現，以升清陽為主，兼斂虛陽、清虛熱，方中以生黃芪為君合柴胡補氣升厥陰清陽，當歸、龍眼肉合黃芩、五味子清虛熱潤斂陽明，肉桂、懷牛膝合鹿角膠補益肝腎并收攝浮陽入腎中，乳香、沒藥行氣活血，通行經絡之氣使氣血周流于身，并以緩解期后遺癥期針刺主方治療，運用厥陰升出、陽明斂降之屬性，使氣血升降調暢。1周后患者虛煩、內熱癥狀好轉，原方去黃芩，增黃芪，加桂枝，并灸關元扶助正氣。1月后患者舌質轉紅，下肢冰涼感明顯好轉。

5 結語

氣機的逆亂是中風病發病的主因，也是愈后的關鍵調節點。氣機升降出入的失常阻滯了經絡的周流運行、氣血生化受阻，以致肢體功能障礙，萎廢不用。在中風病發展的不同時期辨證運用厥陰陽明轉樞氣機方法，扭轉病機逆亂之勢，使清氣得升，虛陽得降，陰陽氣血之間生長轉化，有序循環，可進一步提高臨床療效，值得借鑒。