吳門醫派噎膈辨治思想探微

彭君偉 周 帆 李紅琳 陳 江

（1.上海中醫藥大學研究生院，上海201203； 2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海200062；3.南京中醫藥大學蘇州附屬醫院，江蘇蘇州215009）

噎膈是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或食而復出的疾病。噎即噎塞，指吞咽哽噎不順；膈即格拒，指飲食不下。臨床上兩者常相伴出現，故并稱噎膈，相當于西醫學的食管癌、食管憩室、食管-賁門失遲緩癥等疾病[1]。噎之名，首見于《內經》，并指出其病位在胃，與情志有關。后世醫家在此基礎上雖多有發揮，但總體效果不佳。明清時期，以葉天士等人為代表的吳門醫家認識到“脘管窄隘”為噎膈的基本病理改變[2]109，使噎膈的治法理論更接近事實。筆者不揣淺陋，現就明清時期吳門醫派噎膈辨治思想闡述如下。

1 對噎膈病因病機的認識

明清吳門醫家多數已能做到明確區分“噎膈”“反胃”為二病，克服了前世醫家將噎膈反胃統論，詳于反胃而略于噎膈的弊端。吳門各家雖然對噎膈病因病機的認識各有側重，但基本形成了氣、痰、瘀交阻，津氣耗傷，胃失通降而發為噎膈的共識。

1.1 胃脘枯槁 胃陰不足，胃脘干槁，食道梗澀，致使飲食難下。徐靈胎[3]在《醫學源流論·臌膈論》也認為：“胃脘枯槁不復用事，惟留一線細竅，又為痰涎瘀血閉塞，飲食不能下達，即勉強納食，仍復吐出。”

1.2 氣逆不降 張璐[4]138在《張氏醫通·噎膈》中寫道：“古人指噎膈為津液干枯，故水液可行，干物梗塞，為槁在上焦。愚竊疑之，若果津枯，何以食才下咽，涎隨上涌乎？”他認為：“膈咽之間，交通之氣不得降者，皆因沖脈上行，逆氣所。”水液隨逆氣上升，不能下潤胃脘而為槁在上焦之根本原因。

1.3 情志郁結 郁怒、憂思等常損傷心脾，日久則陽氣內結，陰血暗耗，導致食道、胃脘枯槁而發為噎膈，正如葉天士[2]111所言：“夫噎膈一癥，多因喜、怒、悲、憂、恐五志過極，或縱情嗜欲……以致使陽氣內結，陰血內枯而成。治宜調養心脾，以舒結氣。”

1.4 痰瘀互阻 尤在涇[5]217在《金匱翼·膈噎》中云：“噎膈之病……或痰或血，附著胃脘，與氣相搏，翳膜外裹，或復吐出，膈氣暫寬，旋復如初。”脾胃虛弱，運化失常，變生痰、瘀之有形實邪，與氣相搏，附于胃脘，日久形成噎膈。

2 噎膈辨治經驗

2.1 降肺化痰 徐靈胎在評注《臨證指南醫案·噎膈反胃》時提到：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣，其已成者，百無一治。其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利。[6]”肺氣不降，胃氣上逆，逆氣與頑痰、瘀血交結，更加阻隔胃脘，發為噎膈。尤在涇[5]375也認為：“氣郁痰凝，阻隔胃脘，食入則噎。”仍尊崇先賢之旋覆代赭湯為噎膈此證之正方，但同時強調食入則噎，肺氣先郁，故以郁金、川貝、枇杷葉等降肺化痰，可望肺降痰開而噎自開。葉天士[2]111亦認為降肺降胃為噎膈的重要治法，用藥以“輕劑清降，以及苦辛寒開肺為主”。例如其在《臨證指南醫案·噎膈反胃》[2]109中記述一程姓患者“舌黃微渴，痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃。高年姑以輕劑清降”為肺胃氣不降之證，以枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮為主降肺化痰；又因患者年高，不耐攻伐，慮苦寒傷及胃氣，故用清輕之梔子、淡豆豉、郁金清熱和胃。此案用藥之妙，正如葉氏門人姚亦陶評述道：“于上焦不舒者，既有枳、桔、杏、蔞開降，而又用梔、豉除熱化腐，舒暢清陽之氣，是又從古人有形至無形論內化出妙用。”[2]108

2.2 逐瘀通絡 吳門醫家所用逐瘀通絡治法，在繼承前人的基礎上又有所創新。葉氏認為邪氣傷人后“初為氣結在經，久則血傷入絡”[2]105，病情遷延的結果是“經幾年宿病，病必在絡”[2]245，揭示了內傷雜病由氣至血、由經入絡、由功能性損害到器質性病變的病理全過程。上述理論同樣適用于噎膈的辨治，氣、痰、瘀交結，日久必形成“瘀濁”之毒[7]，深入胃脘絡脈，損傷血絡，成為噎膈發生、發展的重要病理因素。吳門醫家善用辛香通絡之桂枝、生姜、當歸、延胡索等和通絡之蟲、蜣螂蟲、穿山甲等蟲藥以求瘀去絡通，延緩病情進展。如薛雪在《掃葉莊醫案·卷二》中治一病人：“凝瘀既久，三焦通路為壅，延成反胃噎膈。議論緩逐一法。人參研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黃蟲酒浸新瓦上烘焙脆當歸梢烘。煉蜜為丸。”[8]56本案即用走竄之蟲疏通痹阻之絡脈，并引辛香通絡之麝香、當歸直達病所，配合大黃、桃仁增強祛瘀之力。由于蟲藥走竄峻猛，用之不當恐致胃氣衰敗，且病人凝瘀已久，正氣受損，不耐峻逐攻伐，故以人參顧護胃氣，諸藥煉蜜為丸以圖緩攻。正如葉氏所言：“攻治必用丸以緩之，非此驟攻暴邪之治，當用穩法。”

2.3 滋補胃陰 葉氏開創胃陰學說[9]，認為“胃喜柔潤”[2]122，“胃屬陽土，宜涼宜潤”[2]109，“陽明陽土，得陰始安”[2]122。胃為水谷之海，津液之源，胃陰虛則胃燥，致胃絡不通，胃失通降。而噎膈病位在食道，屬胃所主，若胃之津虧血傷，失于濡養，則致食道干澀，飲食難下。對于“胃有燥火”，或病后傷及肺胃津液等胃陰不足的證候，葉氏倡導甘平和甘涼滋潤為主的濡養胃陰之法。具體用藥上，葉氏善本仲景麥門冬湯化裁，多用玉竹、麥冬、石斛、蘆根、山藥、粳米、甘草之類以補養胃陰。滋補胃陰法在噎膈治療中得到廣泛運用，如葉氏在《臨證指南醫案·噎膈反胃》[2]109中記述一噎膈病案：“某，陽明汁干成膈。梨汁、柿霜、玉竹、天冬、麥冬、甜杏仁、川貝、生白芍、三角胡麻。”本案即用大隊增液潤燥之品，以求陽明胃汁得復，胃降得和。吳門其余醫家也常用滋補胃陰之噎膈治法，如張璐在“胃陰不足，胃火上逆”之噎膈證中，治以“梨汁、藕汁等分熬膏蜜收，不時噙熱咽下”[4]138；胃血枯槁者，治以“地黃、麥冬煎膏，入藕汁、人乳、童便、蘆根汁、桃仁泥和勻細細呷之。”[4]138

2.4 通補胃陽 葉氏雖倡胃陰亦不忽視胃陽，他認為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉，臟病腑病，無不兼之，宜補宜和，應寒應熱，難以拘執而言。若努力損傷者，通補為主。”[2]213胃陽虛則易感寒而釀生痰濕，血亦凝泣難行，痰濁瘀血結于食道胃脘，便可形成噎膈。葉氏對于“胃陽虛而為噎膈者”，以“通補胃腑，辛熱開濁”為主要治法[2]111，常用《金匱要略》之大半夏湯化裁。病案舉例：“朱五二，未老形衰，納谷最少，久有心下忽痛，略進湯飲不安。近來常吐清水，是胃陽日薄，噎膈須防。議用大半夏湯補腑為宜。人參、半夏、茯苓、粳米、姜汁。”[2]110胃陽日薄，濁陰漸阻，日久延為噎膈。湯飲難進，心下忽痛為噎膈漸成之佐證。辛溫之半夏、姜汁既可溫補胃陽，又可降逆化痰止嘔；人參、茯苓、粳米是為補養胃氣而設。此外，沈金鰲認為噎膈的治法雖以潤燥為本，但有一種胃陽火衰，不能運化者，可暫以辛溫開其結滯，先用辛甘溫氣味之升陽諸藥，如人參、黃芪、柴胡、當歸、益智仁、草豆蔻等安胃回陽，再圖潤燥養陰[10]。

3 噎膈調養經驗

葉氏認為：“久病以寢食為要，不必汲汲論病。”[2]59對于噎膈患者，除了正確、及時的治療外，還要注意飲食和情志的調養。飲食不當常是引起噎膈的重要誘因之一。“味進辛辣，助熱之用”[2]58，“煙辛泄肺，酒熱戕胃”[2]69，“噎膈一證……或肆意酒食，以致陽氣內結，陰血內枯而成。”[2]111進食辛辣炙煿之品極易損脾害胃，動傷血絡，產熱生痰，加重病情。薛雪指出噎膈患者應“薄味節勞”[8]58，薄味之品如新鮮的淡豆腐漿、琵琶膏、蔬菜水果汁、牛乳之類，甘平滋養胃陰，對噎膈初起患者大有裨益。此外，情志在噎膈調養中也十分重要。葉氏指出“憂思郁結，凝痰阻礙”之噎膈者，“當怡情善調”[2]109；“老年難以恢復”、“藥不能愈是病”之噎膈者，當“潛心安養”，可“望其悠久而已”[2]111。噎膈后期應做好患者心理疏導工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒，或可延長生存期。

4 結語

綜上所述，吳門醫家在批判性地總結和吸收前人經驗的基礎上，對于噎膈的病因病機有了較為統一的認識，即胃陰、胃陽不足為致病之本，氣滯、血瘀、痰凝為致病之標；論治總以通暢食道、胃脘和調整陰陽為要，通暢之法注重降氣、化痰、通絡；調整陰陽之法注重恢復胃陰、胃陽。需要指出的是，逐瘀通絡和滋補胃陰是在吳門醫派創新醫學理論“絡病理論”和“胃陰學說”直接指導下的應用于噎膈臨床的治法[11]，有別于前世醫家單純活血化瘀和苦寒下奪之治。通絡法基于噎膈有形實邪阻滯和“久病入絡”的病理特點，以辛味通絡藥和蟲藥為核心用藥；滋補胃陰法基于噎膈胃脘枯槁和胃腑喜潤惡燥的特性，以甘平和甘涼濡潤藥為主組方。總之，吳門醫派調臟腑、治內邪、標本兼顧的噎膈辨治思想和飲食情志等調養經驗對現今食管癌、賁門癌及良性食管病的治療和護理具有一定的參考價值，值得我輩仔細體會。