IgG4相關(guān)疾病一種新發(fā)現(xiàn)的“老疾病”

○廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師

IgG4相關(guān)疾病，一個(gè)大家不熟悉的疾病名稱。5年前，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》對(duì)此病進(jìn)行了詳細(xì)的論述，IgG4相關(guān)疾病才被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)和獲得命名。

事實(shí)上，這個(gè)病在人類長(zhǎng)期存在且并不罕見。這個(gè)疾病表現(xiàn)多樣，多以不明原因的炎癥或炎性腫塊為特征，常常成為臨床的疑難病例。其酷似腫瘤的炎性腫塊，不僅常迷惑臨床醫(yī)生，就連最先進(jìn)的影像檢查也常常誤判其為癌癥。然而，它其實(shí)就是一個(gè)普通的風(fēng)濕免疫科疾病。這類疾病可見于各個(gè)年齡段的男女，以中老年男性多見，但大眾對(duì)它知之甚少。為此，筆者在此特地為大家詳細(xì)談?wù)勗摬　?/p>

★形形式式的“怪病”竟是免疫惹的禍

個(gè)案一：2年前，89歲的王大爺無故發(fā)熱，渾身酸疼，開始2周吃些感冒退熱藥能有幾小時(shí)的退熱止痛作用，但漸漸就失效了。先后入住當(dāng)?shù)乜h、市級(jí)醫(yī)院呼吸科和血液科2個(gè)多月，經(jīng)多個(gè)學(xué)科會(huì)診，找不到原因，病情得不到控制。又入住感染科和腫瘤科折騰了1個(gè)多月，還是控制不住病情。經(jīng)過3個(gè)多月的折磨，人已危在旦夕，最終來到省人醫(yī)風(fēng)濕免疫科，按照“免疫性炎癥”治療，終于有效控制病情，康復(fù)出院。3年過去了，92歲的王大爺仍身體硬朗，談笑風(fēng)生。

個(gè)案二：2010年4月，48歲的東莞市尹先生，因?yàn)榘l(fā)熱和右上腹疼痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，檢查后診斷為“右側(cè)腎癌”，手術(shù)切除了右側(cè)腎臟。術(shù)后2個(gè)月，尹先生再次出現(xiàn)腹痛、黃疸，檢查后發(fā)現(xiàn)胰腺有腫塊，左腎也出現(xiàn)腫瘤樣的團(tuán)塊，放射科醫(yī)生認(rèn)定是胰腺癌腎臟轉(zhuǎn)移，可是活檢后病理科醫(yī)生找不到癌細(xì)胞。那到底是不是癌癥呢？該怎么治？在沒有辦法明確診斷的情況下，尹先生被轉(zhuǎn)到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。在接受了3個(gè)月的免疫治療后，尹先生胰腺的腫塊消失了，左側(cè)腎臟的腫塊也明顯縮小，半年后完全恢復(fù)了正常。2012年，尹先生的疾病被醫(yī)學(xué)界命名為“IgG4相關(guān)疾病”。

無獨(dú)有偶，37歲的李先生因?yàn)檠幢凰腿脶t(yī)院，X線平片、核素掃描、PET—CT檢查均一致診斷為骨腫瘤，可病理活檢只見大量組織壞死，卻沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，后轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科治療好了。51歲的張女士，在做磁共振（MRI）檢查提示為鼻咽癌后，病理活檢卻顯示為“炎癥”，再做PETCT還是報(bào)告鼻咽癌，再做病理活檢還是“炎癥”，也是轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科治療好了。

據(jù)了解，這是當(dāng)時(shí)在沒有診療指南指導(dǎo)下，按照“非感染非腫瘤性炎癥”思路來治療不明原因發(fā)熱或炎性病變的典型案例。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科楊岫巖教授介紹說，在認(rèn)識(shí)IgG4相關(guān)疾病之前，他們已經(jīng)運(yùn)用“非感染非腫瘤性炎癥”的思路，成功地救治了許多免疫性炎癥導(dǎo)致的各種發(fā)熱和疑難病例，其中也包括“IgG4相關(guān)疾病”。

★IgG4是什么？IgG4相關(guān)性疾病是怎樣的疾病？

免疫球蛋白G（IgG），主要由脾、淋巴結(jié)中的漿細(xì)胞合成和分泌，是血清中免疫球蛋白的主要成分（約占總量的75%）；人體IgG的40%～50%分布于血清中，其余分布在組織中。正常人的IgG包括4個(gè)亞型，其中IgG1占60%～70%，IgG2占15%～20%，IgG3占5%～10%，IgG4占1%～7%。

IgG4相關(guān)性疾病是一類原因不明的慢性、進(jìn)行性自身免疫病，患者血清IgG4水平顯著增高，受累組織和器官由于大量淋巴細(xì)胞和IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，同時(shí)伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結(jié)節(jié)性、增生性病變，導(dǎo)致多種臟器同時(shí)或相繼受累，但也可只累及一種臟器。受累器官非常廣泛，包括淚腺、涎腺、胰腺、膽管、縱隔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、肺、肝臟、胃腸道、腎、前列腺、腹膜后組織、大動(dòng)脈、淋巴結(jié)、皮膚和乳腺等。臨床癥狀因受累器官不同而各異，可出現(xiàn)阻塞、壓迫癥狀或器官萎縮，也可因細(xì)胞浸潤或纖維化而導(dǎo)致器官功能衰竭。

IgG4相關(guān)性疾病多見于中老年，男性多于女性，部分患者既往有變態(tài)反應(yīng)性疾病。早期癥狀無特異性，臨床表現(xiàn)依受累臟器的不同而各異，因此患者可能就診于不同的專科，容易誤診或漏診。常見受累器官的臨床表現(xiàn)分別為：胰腺——自身免疫性胰腺炎，涎腺和淚腺——米庫利茲病，肺——間質(zhì)性肺炎，腹膜后組織——腹膜后纖維化，腎——間質(zhì)性腎炎，肝內(nèi)膽管——硬化性膽管炎，主動(dòng)脈——淋巴漿細(xì)胞性主動(dòng)脈炎或炎性動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜——硬腦膜炎，垂體——自身免疫性垂體炎，縱隔——硬化性縱隔炎，前列腺——硬化性前列腺炎，甲狀腺——里德爾氏甲狀腺炎（慢性纖維性甲狀腺炎）等。在眼眶、肺和乳腺等組織或器官可發(fā)生炎性假瘤，患者還可出現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等非特異性癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為血嗜酸細(xì)胞升高、炎性指標(biāo)（血沉和C反應(yīng)蛋白）升高、免疫球蛋白IgG升高和總IgE水平升高，最特征性的改變?yōu)檠錓gG4亞類顯著升高。影像學(xué)檢查對(duì)診斷很重要，可發(fā)現(xiàn)不同受累部位臟器腫大或壓迫的表現(xiàn)。IgG4受累臟器的組織病理學(xué)顯示：大量淋巴細(xì)胞浸潤，形成淋巴濾泡，且IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，伴組織纖維化和硬化。

★診斷關(guān)鍵：檢測(cè)血液和組織中的lgG4

在臨床上，IgG4相關(guān)疾病表現(xiàn)多樣，最常見的就是組織或臟器的腫脹，或形成局部腫塊，可以發(fā)生在體內(nèi)的任何部位。值得注意的是，不管是彩超檢查，還是CT與磁共振檢查，常常誤判其為腫瘤。更要命的是，就連號(hào)稱“判斷腫瘤最權(quán)威”的PET—CT，也常常將IgG4相關(guān)疾病誤判為惡性腫瘤。可是，病理活檢卻否定腫瘤的診斷。

過去，許多病人以炎癥或腫塊為突出表現(xiàn)，卻不是感染，也不是腫瘤。有些甚至是“無名氏”疾病，讓醫(yī)生遲遲無法診斷下藥。如今IgG4相關(guān)疾病已經(jīng)逐漸被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)，今后如果遇見類似的情況，只要查血的IgG4水平和病理檢查IgG4陽性的細(xì)胞就可以明確診斷。

一般來說，病人血清IgG4水平升高＞1.35克/升；受累組織或器官IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤明顯（IgG4+/IgG+細(xì)胞＞40%）。如果同時(shí)滿足這兩項(xiàng)，基本可以確定診斷為IgG4相關(guān)疾病。若患者只符合其中一項(xiàng)，就需要由專科醫(yī)生根據(jù)該病例的疾病特征，進(jìn)行全面分析而做出判斷。

★治療：適量激素+免疫抑制劑

由于IgG4相關(guān)疾病是一個(gè)新的疾病，醫(yī)學(xué)界尚未有成熟和統(tǒng)一的治療方案。目前治療該疾病還是以醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)為主。糖皮質(zhì)激素可以快速有效地控制IgG4相關(guān)疾病的炎癥，并使炎癥腫塊縮小，因此是主要的治療藥物。然而，只應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者，多在藥物減量過程中復(fù)發(fā)，醫(yī)生主張?jiān)谔瞧べ|(zhì)激素的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑。

免疫抑制劑一方面起到“激素助減劑”的作用，可以避免長(zhǎng)期使用大劑量激素導(dǎo)致的副作用；另一方面在免疫性炎癥性疾病中，糖皮質(zhì)激素只是控制炎癥的藥物，免疫抑制劑才是緩解疾病的藥物。目前使用的免疫抑制劑有硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等，小劑量激素治療建議維持至少2～3年。

通過積極有效地治療可避免患者受累臟器不可逆的損傷并獲得良好的預(yù)后。與其他風(fēng)濕免疫疾病一樣，IgG4相關(guān)疾病是一個(gè)需要長(zhǎng)期醫(yī)學(xué)隨訪治療的慢性病。

醫(yī)生提醒，由于IgG4相關(guān)疾病至今尚未有針對(duì)性的預(yù)防辦法，因此當(dāng)遇到莫名發(fā)熱超過3周以上，或不明原因的炎癥或炎性腫塊，看了多個(gè)科還弄不清楚是什么病時(shí)，應(yīng)該想到去風(fēng)濕免疫科就診。這些“山重水復(fù)”的疑難病例，常常可以在風(fēng)濕免疫科找到“柳暗花明”的出路。