糖尿病足延續護理研究新進展

劉洹穎+張春玲+陳露+侯丹+龍麗+黃薔+李桃

[摘要] 延續護理是指患者由醫院向家庭、社區轉移過程中照護服務的延續，可以有效的為患者解決過渡期的健康照護問題，提高患者自我照護能力，減輕患者精神、經濟負擔，改善患者生存質量。該文將從糖尿病足延續護理模式的發展現狀、常用隨訪形式、隨訪時限等幾方面進行論述，旨在為延續護理的進一步研究和探索提供參考依據。

[關鍵詞] 糖尿病足；延續護理；研究進展

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）09（b）-0197-02

近年來，由于居民飲食習慣改變、人口老齡化等原因，糖尿病的發病率逐年上升，據國際糖尿病聯盟（IDF）統計數據顯示，截止2013年我國糖尿病患病人數已經達到9 840萬，發病總人數位居全球首位[1]。隨著糖尿病病程的延長，患者會出現不同程度的并發癥。糖尿病足是糖尿病最常見且較為嚴重的并發癥，約49.5%的糖尿病患者患有糖尿病足[2]。

1 延續護理概念、意義

美國老年病協會將延續護理定義為一種幫助患者順利完成不同健康照顧場所（如醫院至家庭）之間轉移或不同層次健康照顧機構（如醫院不同科室）之間轉移的健康服務，該服務具有協調性和連續性[3]。在延續護理實施的過程中，隨訪人員通過與患者及患者家屬之間建立良好的護患關系，從而給患者及家屬良好的院外指導，促進患者健康恢復，提高了患者生活質量，減輕患者經濟負擔，節約社會資源。

2 延續護理的起源及發展

1989年美國開創性的為老年慢性病患者提供“延續護理干預”的臨床研究，該研究顯示延續護理有利于降低患者再入院率和醫療費用[4]。該小組經過20余年不斷深入的研究，發現延續護理有利于多種慢性疾病患者的預后。我國臺灣、香港地區較早引入延續護理這一概念，并將其應用于出院患者健康管理[5]。香港理工大學黃金月教授及其團隊將奧馬哈系統翻譯、漢化應用于冠心病、糖尿病、晚期腎病等多種老年慢性疾病的延續護理服務當中，并取得良好的干預效果[6]。黃金月教授在對延續護理的不斷研究過程中提出了“4C”延續護理模式，“4C”模式要求在延續護理服務過程中做到服務全面、協調，具有良好的延續性和協作性[7]。對于糖尿病、高血壓等慢性疾病的延續護理，我國各大醫院仍在不懈探索過程當中。施雁等[8]在為糖尿病患者進行延續護理時采用了“醫院-社區-家庭”三元聯動模式，從患者入院到患者回歸日常生活為患者提供專業、優質、全程的健康照護，有效的改善患者生活質量。近年來，我國學者對延續性護理越來越重視，對延續護理的研究與探索逐漸增多，并取得了良好的臨床、科研效果。目前，我國延續護理主要采用電話隨訪、家庭訪視、應用智能APP隨訪、患者小講座、糖友俱樂部、宣教視頻等形式。

3 延續護理的院內評估

患者在入院初期，由醫生、專科護士、營養師、心理咨詢師等專業成員組成的延續護理團隊要對患者情況進行全面、系統的評估，評估內容一般包括患者經濟情況、衛生情況、接受知識的能力、心理狀態、生理健康等方面[9-10]。良好的院內評估有利于延續護理人員更為深入的了解患者情況，為患者制定更為個性化的延續護理方案，優化延續護理干預效果。

4 延續護理的隨訪形式

4.1 電話隨訪

電話隨訪是利用電話與患者及患者家屬進行互動，了解患者出院后疾病情況、服藥情況、生活習慣、心理狀態等，對患者進行監控與指導[10]。旨在為出院患者提供專業、持續的健康知識及醫療護理服務[11]。電話隨訪具有節約人力物力、方便快捷，患者遇到問題時可以及時溝通解決。在丁婭婕等[9]的研究中，予以實驗組電話隨訪等形式的延續護理，對照組常規護理。延續護理干預后，實驗組患者的生化指標優于對照組，漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表評分明顯低于對照組，研究表明延續護理臨床效果良好。但目前我國電話隨訪缺乏標準化流程，多憑借經驗進行，各個醫院標準不一。電話隨訪團隊成員大多是護理人員，缺乏醫師、營養師等人員的參與[10]。

4.2 家庭訪視

家庭訪視是指醫護人員按照約定時間到患者家中為患者提供治療、護理。在家庭方式過程中，隨訪人員可以實地了解患者出院后的生活環境，能夠及時發現患者日常生活中存在的問題并為其提供切實可行的解決方案，避免盲目指定延續護理方案的弊端，從而最大限度的提高患者的依從性，改善患者生活質量[12]。敖潔等[13]在為中高危糖尿病足患者進行延續護理時采用了醫院-社區延續護理干預模式，研究結果顯示該延續護理模式有利于提升糖尿病足患者的自護能力。然而，大面積的家庭隨訪起來需要調動大量醫護人員。國內醫院普遍存在人力資源短缺的問題，這導致家庭隨訪實施起來比較困難，與社區聯合的延續護理可以有效緩解這一問題[12]。

4.3 應用微信、QQ等APP進行隨訪

隨著智能手機的普及，延續護理的隨訪形式也趨于多元化，越來越多的護理同仁開始使用微信、QQ等應用軟件對患者進行隨訪。王麗娟等[14]、康爍等[15]使用微信公眾號定時發送推送，建立微信群對患者進行鼓勵、監督，均取得良好效果。但由于糖尿病患者中有很大部分是老年人，其使用智能手存在一定困難，因此該隨訪形式存在一定的局限性。此外，患者的理解能力不同，對微信等平臺發送的文字理解可能會產生偏差。這些因素制約著依托微信等APP延續護理模式的發展。

4.4 其他形式

大多數延續護理的隨訪并不拘泥于某一種形式，而采用多種形式結合的患者隨訪。在我國患者小講座、糖友俱樂部、宣教視頻等[16-18]形式也深受患者喜愛，既豐富了老年人日常生活又可以使患者習得疾病相關知識，寓教于樂，干預效果良好。

5 隨訪頻率

由于糖尿病足患者Wanger分級不同，不同學者的研究中隨訪頻率存在一定差異，但隨訪時限大多集中在患者出院6個月內[19]。目前我國糖尿病足延續護理的目標人群大多集中在糖尿病足Wanger 0級患者。國內學者鄭娜[20]的研究為期3個月，在患者出院后1～2 d進行首次電話隨訪，之后1次/周電話隨訪，半月1次家庭訪視，并要求患者門診復查1次/月。而對于已經出現潰瘍創面的患者進行延續護理的隨訪時間相對較長，張玉紅等[21]對26糖尿病足傷口患者進行延續護理，出院后到醫院復診1次/周，患者潰瘍創面愈合后終止隨訪，隨訪時間達8～55周。endprint

6 結語

近年來，我國糖尿病足發病率顯著提高，各界學者對于糖尿病足的治療及護理愈加重視。而糖尿病足具有病程長、遷延難愈等特點，短期的院內治療遠遠不能滿足患者需求。良好的院外護理有利于患者掌握正確的自我照護知識，緩解糖尿病足相關癥狀，提高患者生存質量。因此，需要借鑒國內外延續護理發展經驗，將優秀的管理模式應用于患者管理當中。促進學科間交流合作，提升延續護理服務質量，為糖尿病足患者提供高質量的院外照護服務。

[參考文獻]

[1] 祁少海.第六版“IDF糖尿病地圖”對中國糖尿病足診治的預警和提示[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2014，2：123-125.

[2] 李委.糖尿病足的現狀分析及預防護理[J].臨床醫藥實踐，2010，19（7B）：961-962.

[3] Naylor MD，Kurtzman ET，Pauly MV.Transitions of elders between long-term care and hospital[J].Policy Polit Nurs Pract，2009，10（3）：187-194.

[4] Carn I，Frost H.Hospital referral of patients for continuity of nursing care[J].Am J Nurs，1947，47（11）：761-764.

[5] 付偉，李萍，鐘銀燕，等.延續性護理研究綜述[J].中國實用護理雜志，2010，26（4A）：27-30.

[6] 黃金月，王少玲，周家儀.奧馬哈系統在社區護理和延續護理中的應用[J].中華護理雜志，2010，45（4）：320-323.

[7] 錢春榮，朱京慈，楊燕妮.國內外延續護理的研究方案及構建[J].中華現代護理雜志，2012，18（21）：2481-2484.

[8] 施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯動健康照護模式在延續護理中的應用[J].中國護理管理，2012，12（9）：8-11.

[9] 丁婭婕，楊華芝，孫魯江. 糖尿病足高危患者延續護理的臨床價值[J]. 糖尿病新世界，2015（12）：191-192.

[10] 喬娟，劉曉輝，單巖.電話隨訪在出院患者延續護理中的研究進展[J].護理學雜志，2012，27（20）：95-97.

[11] Cusack M，Taylor CA. Literature review of the potential of telephone follow-up in colorectal cancer[J].J Clin Nurs，2010，19（17-18）：2394-2405.

[12] 覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢[J].護理學雜志，2012，27（3）：89-91.

[13] 敖潔，陳家英，高同娟. 醫院-社區延續性護理干預模式對中高危糖尿病足患者自護行為的影響研究[J].內科，2015， 10（3）：419-421.

[15] 王麗娟，高俊香，康爍，等.微信教育在2型糖尿病病人延續護理中的應用[J].護理研究，2016，30（4A）：1211-1213.

[16] 康爍，王綿，高俊香，等.基于微信平臺的延續護理對2型糖尿病患者應對方式及自我管理行為的影響[J]. 解放軍護理雜志，2017，34（4）：16-20.

[17] 鄭達懿.聯動式健康教育模式在糖尿病延續護理中的應用[J].醫學信息， 2016，29（20）：144-145.

[18] 丁鳳，張定莉.延續護理對糖尿病患者的干預效果[J].醫學信息，2016，29（31）：149.

[19] 徐芳，蔡素芬，胡陽春.互聯網+護理醫療服務在糖尿病社區延續性護理中的應用效果分析[J].中國臨床護理，2016，8（6）：528-530.

[20] 鄭娜.延續護理對糖尿病足高危患者足部護理知識與患者自我管理能力的影響[J].當代醫學，2016，22（35）：128-129.

[21] 張玉紅，馮云華，王飛英.26例糖尿病足傷口延續護理經驗和療效[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（29）：210.endprint