分娩鎮痛中母體細胞因子變化的研究進展

黃敏麗 吳玲玲

分娩時承受的疼痛幾乎是絕大部分女性一生中經歷的最劇烈疼痛之一，同時也是一種復雜的體驗。妊娠期母體細胞因子的分泌是動態、復雜的過程，而細胞因子水平的高低與母體疼痛是相關的，因此研究產婦分娩過程中疼痛與細胞因子的關系、分娩鎮痛方式對細胞因子的影響等有一定的意義。目前，研究表明多種分娩鎮痛方式可影響母體細胞因子水平，但不同分娩鎮痛方式對細胞因子影響表現不一，現綜述如下。

一、圍生期細胞因子的特點

妊娠早期子宮內膜在經歷受精卵細胞分化時，作為母胎界面的蛻膜，是免疫平衡及免疫耐受產生的場所。蛻膜主要由NK細胞(70%)、巨噬細胞(20%)、T細胞(10%～20%)、少量B細胞及樹突狀細胞等組成。T細胞分為3種：輔助性、細胞毒性、調節性，均在細胞免疫中起重要作用。CD4+輔助性T細胞(Th)分泌的細胞因子以調節或輔助免疫反應為主。Th可分為Th1(促炎性細胞)和Th2(抗炎性細胞)表型：Th1與促炎性細胞因子的分泌相關，包括IL-2、TNF-α、IFN-γ、IL-1β等，促炎性細胞因子與細胞免疫關系密切，但分泌過量可出現廣泛性細胞毒現象；Th2分泌的主要是抗炎性細胞因子，包括有IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、IL-13等，抗炎性細胞因子主要引起體液免疫，而由Th2分泌的IL-6屬于促炎性細胞因子[1]。孕期血清雌二醇水平可上升為孕前水平的500倍，而高水平的雌二醇可促進Th2反應性分泌細胞因子及促進體液免疫，相反，低水平的雌二醇刺激Th1反應及細胞免疫[2-3]。因此妊娠期間促炎性細胞因子水平降低，抗炎性細胞因子水平增加，炎癥反應的核心是細胞因子的分泌[1]。Rhee等[4]認為妊娠母體血清中促炎性因子IL-1β參與宮口擴張的過程，并能影響產婦對分娩疼痛的敏感性。Cierny等[5]提出，產婦血漿IL-6下四分位數的濃度與較長時限的潛伏期相關，母體血漿IL-1及TNF-α上四分位數的濃度與較長時限的活躍期相關。Prasad等[6]也提出，安全成功的妊娠結局與Th1/Th2平衡相關，細胞因子與妊娠期母體免疫系統及生殖系統相關。因此，在妊娠這種復雜的免疫系統中，細胞因子是雙向相互作用的重要介質，Th1/Th2的適度平衡顯得尤為重要。

二、分娩疼痛的產生機制及病理生理

1.分娩疼痛的產生機制

分娩疼痛主要產生于第一產程和第二產程，第一產程和第二產程的疼痛性質不同。第一產程分娩疼痛主要來自子宮收縮和宮頸的擴張，這些解剖結構的變化構成刺激信號，沿子宮肌纖維和陰道痛覺感受器介導，經盆內臟神經的C纖維和A-d纖維 傳入脊髓胸10～腰1，再經脊髓背側束上傳到大腦，形成典型的“內臟痛”。在第一產程后期及第二產程，會陰的受壓、擴張及撕拉等引起的疼痛也是分娩疼痛組成的一部分，其刺激信號沿陰部神經傳入骶2～骶4，并上傳到大腦，構成典型的“軀體痛”。第三產程的疼痛相比于第一、二產程，疼痛程度明顯減輕[7-8]。

2.分娩疼痛的病理生理

分娩疼痛會產生一系列病理反應，這些反應會對人體機能產生不良影響。分娩疼痛可引起母體外周血兒茶酚胺水平升高，出現心動過速、血壓升高、心排血量增加，使心臟負荷及需氧量增加；疼痛使得母體胃排空減慢，造成麻醉過程中產婦誤吸風險升高；分娩疼痛是分娩過程中一種不愉快的情緒，與產后抑郁也有一定關系[7]。

三、疼痛與細胞因子的關系

疼痛可存在一些明確的或潛在的組織損傷，既往認為疼痛僅由神經沖動的傳入介導，越來越多的證據表明免疫系統也參與其中。免疫應答一般由外周感染和組織損傷所引起，創傷引起的局部炎性反應及細胞因子的釋放參與免疫應答的過程[9-10]。疼痛是炎癥的一種表現，可引起相關疼痛介質釋放，如前列腺素2是常見的促炎性細胞因子，它可激活外周傷害性神經元并提高其痛覺敏感度，從而導致持續性疼痛和痛覺過敏[9]。研究認為，慢性疼痛疾病患者體內抗炎性細胞因子水平偏低，如IL-10、IL-4[11]。Plunkett等[12]的研究表明炎癥的發生與疼痛有關，IL-10可下調促炎性細胞因子的產生，降低炎癥的發生率。另有研究表明，運動可影響調節性巨噬細胞比例，IL-10是常規運動鎮痛中的關鍵介質[13]。因此IL-10對于鎮痛效果起到重要作用：一方面IL-10 可降低疼痛感受器的敏感性，防止痛覺過敏，從而起到鎮痛作用；另一方面IL-10可降低促炎性細胞因子水平如IL-1β、TNF-α[14]。同樣，IL-6作為急性期炎癥的主要介質，其血清水平與手術創傷嚴重程度也有著相關性，炎性反應與切口大小相關。減小切口可減輕炎癥反應，降低促炎性細胞因子水平，緩解疼痛[10,15]。

四、分娩鎮痛方式與細胞因子的關系

1.椎管內麻醉分娩鎮痛與細胞因子的關系

椎管內麻醉分娩鎮痛是最常見的分娩鎮痛方式之一，可有效緩解分娩疼痛[16-18]，但是對于椎管內麻醉分娩鎮痛與細胞因子的關系報道不一。邱飛君等[19]對72位產婦進行隨機對照試驗，結果提示：舒芬太尼復合羅哌卡因行腰硬聯合麻醉(CSEA)分娩鎮痛組的母體血清IL-6及IFN-α濃度水平均較單純硬膜外麻醉(EA)分娩鎮痛組低。Mantha等[20]在一項隨機對照臨床試驗中，將92例產婦隨機分配到持續硬膜外分娩鎮痛組和間歇硬膜外分娩鎮痛組，產程中每隔4 h抽血檢測細胞因子直至產后4 h，研究發現2組產婦各時間點母體外周血中IL-6值均升高，與椎管內給藥方式無關，與孕婦是否發熱無關。岳紅麗等[21]研究提示，不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼間斷硬膜外注射用于分娩鎮痛，能提高順產率，降低產婦發熱的概率，但該現象與產婦血中IL-6水平無關。同樣，修玉芳等[22]在運用羅哌卡因進行連續硬膜外阻滯分娩鎮痛的研究中發現，母體IL-6、IL-8、IL-10水平均較分娩鎮痛前升高，且高于未實施分娩鎮痛的對照組。Wang等[23]指出地塞米松聯合硬膜外阻滯進行分娩鎮痛可降低IL-6水平，并減少母體分娩鎮痛實施后的高熱并發癥。羅小玲等[24]認為，CSEA分娩鎮痛的產婦血清IL-10、IL-1β濃度水平較自然分娩組產婦低,并認為CSEA有利于維持Th1/Th2比例平衡。

2.針刺麻醉分娩鎮痛與細胞因子的關系

針刺麻醉運用于分娩鎮痛已有多年臨床實踐[25]。有研究指出，針刺治療可影響感官知覺，改善急慢性疼痛及炎癥指標，有利于緩解惡心、嘔吐、術后腰背部疼痛等不適癥狀，緩解分娩疼痛，縮短分娩時間，有著安全、低風險等優點[26-31]。對于針刺麻醉分娩鎮痛與細胞因子的關系報道不一且報道較少。Karatay等[32]探討大椎 、曲池、足三里、三陰交四組穴位的針刺治療對血清TNF-α水平的影響，結果表明TNF-α水平在4組穴位及對照組比較差異無統計學意義；由此提出，實施針刺前TNF-α水平正常的健康人，不因針刺治療的實施而改變TNF-α水平。Yim等[33]研究表明，給小鼠足三里穴位進行針刺治療，可降低小鼠血清TNF-α、IL-6水平。 Tian等[34]研究則認為，實施足三里電針治療后大鼠血清TNF-α濃度水平上升。

3.心理干預分娩鎮痛與細胞因子的關系

目前有研究認為，對孕婦尤其是初產婦進行產前、分娩期間疼痛及情緒管理的準備可緩解分娩過程中疼痛和恐懼，改善分娩結局，并且改善與分娩相關的心理調適及預防產后抑郁，因此心理干預對分娩鎮痛有著重要意義[35-38]。心理干預包括呼吸訓練法和漸進性肌肉放松法等。同時有研究表明，音樂療法可減輕產后疼痛及產后抑郁發生率[39]。心理干預可有效改善慢性疾病患者心身癥狀，提高外周血T細胞亞群的功能[40]。但是對于心理干預在分娩鎮痛中對細胞因子影響的報道極少。潘麒等[41]研究發現，心理干預聯合CSEA分娩鎮痛的產婦血清IL-2水平較單純CSEA分娩鎮痛者升高，而IL-6、TNF-α水平明顯降低。

五、總 結

綜上所述，細胞因子在疼痛中具有潛在而重要的作用，不同的分娩鎮痛方式可影響細胞因子水平，但是不同分娩鎮痛方式對細胞因子的影響，研究報道不一致。分娩鎮痛過程中細胞因子變化的具體機制，以及細胞因子是否可作為一項客觀指標評價不同分娩鎮痛方式的效果，值得我們進一步去探討。