同期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的Meta分析

李成文，葉韜，張海峰，高加勝，李志堅

(江西省九江市第一人民醫院泌尿外科，九江 332000)

復雜性腎結石是指反復復發、多發、鑄型腎結石，或伴腎盞頸狹窄和腎盞擴張，以及有腎臟解剖異常的腎結石[1]，是泌尿系結石治療的難題之一。近年來PCNL已經成為廣泛接受和主要推薦治療復雜性腎結石的方式。然而，單PCNL治療復雜性腎結石常難以達到令人滿意的結石清除率（Stonefree Rate，SFR），僅為 74%-83%[2]。為提高結石清除率，通常需要增加經皮腎通道數或進行分期手術，而相應伴隨的是手術時間的延長、更多腎實質的損傷、麻醉風險及手術次數增加等因素帶來的手術風險、手術并發癥以及更高的住院費用支出。隨著內窺鏡技術的進步，與ESWL和PCNL相比，輸尿管軟鏡碎石 （Flexible ureteroscope lithotripsy，fURL）已經成為對所有腎盞結石的更有效和更安全的治療方法。然而，對于腎結石負荷較大的鹿角形腎結石，單一通道下PCNL難以清除每個腎盞的所有結石[3]。 為了提高結石清除率，近年來有部分學者開始使用經皮腎鏡取石術與輸尿管軟鏡碎石術聯合治療復雜型腎結石，它同時結合fURS和PCNL來處理腎內結石，是復雜腎結石治療的實用選擇之一。目前國內外尚缺乏對同期PCNI聯合fURS治療腎結石的多中心大樣本隨機對照研究（Randomized Controlled Trial，RCT），因此本研究篩選出有關兩種術式選擇的較高質量RCT，通過Meta分析對同期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的有效性和安全性進一步評估分析，以期為臨床決策的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 制定檢索策略后對中國知網、萬方 、 維 普 數 據 庫 、PubMed、Embase、Co-chrane Library等數據庫中有關同期PCNL聯合fURL治療復雜性腎結石安全性和(或)有效性的隨機對照研究進行全面檢索，檢索時間截至2017年6月。檢索語言為中文及英文，中文檢索詞為：腎結石、經皮腎鏡、輸尿管軟鏡等。英文檢索詞為percutaneous nephrolithotomy lithotripsy、retrograde intrarenal surgery、flexible ureteroscopy、renal calculi等。 檢索結果采用布爾邏輯OR、AND進行合并。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：⑴研究類型為隨機對照研究(RCT)；⑵研究對象為經影像學檢查證實符合復雜性腎結石標準的患者，不具體限定其性別、年齡、結石部位；⑶干預措施為同期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡 （雙鏡聯合組）和經皮腎鏡（PCNL組）治療復雜性腎結石；⑷評價指標包括手術時間、術中出血量、住院時間、結石清除率、術后發癥發生率等。

排除標準：⑴研究類型為非隨機對照研究；⑵無法查閱全文的論文及會議論文；⑶研究對象合并泌尿系統畸形或術后解剖學異常；⑷結石位于腎臟以外的其他部位；⑸不符合本文研究目的的文獻；⑹每組研究例數少于20例的研究文獻；⑺非同期PCNL聯合fURS治療復雜性腎結石的研究；⑻同一作者發表的相似或重復發表的文獻。

1.3 文獻質量評價 本研究采用改良Jadad量表對納入文獻進行質量評價，評價項目包括隨機序列的產生、隨機化隱藏分組、盲法和退出與失訪等4項，滿分7分。總分1-3分者為低質量研究，4-7分者為高質量研究[4]。

1.4 文獻篩選與資料提取 兩名相互獨立的研究者對檢索結果進行篩選，并交叉核對，當兩名研究者篩選意見不一致時，通過討論或由第三名研究者協助解決。提取的資料包括：納入文獻的基本特征，納入患者的數量、手術分組方案、臨床基線資料，結局指標等。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件分析所提取的結局指標相關數據。運用χ2檢驗和I2檢驗對各研究之間的異質性進行評價（檢驗水準α=0.1）。如果P≥0.1，I2＜50%，認為各研究間的異質性小，則采用固定效應模型進行數據的meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，認為各研究間的存在異質性，采取隨機效應模型進行meta分析。計數資料采用相對危險度（relative risk，RR值）作為效應量，而連續性變量則采用加權均數差 (WMD)、標準化均數差（SMD）作為效應量，各效應量統計結果以95%可信區間(95%confidence interval，95%CI)表示。以 P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入RCT的一般情況及基線特征 經過系統檢索和篩選，本研究最終納入9項相互獨立的研究[5-13]，均為國內的隨機對照臨床研究，共計納入1011例復雜性腎結石患者，其中雙鏡聯合組497例，經皮腎鏡（PCNL）組514例。最終納入的文獻改良Jadad評分：其中2個研究為4分，7個研究為3分。納入研究的疾病特征及方法學評價。將各納入文獻中患者的年齡、結石大小進行統計學分析，顯示兩種術式的年齡、結石大小差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 9篇文獻[5-13]均進行了手術時間的比較，異質性檢驗（P<0.00001，I2=90%）提示存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。兩種手術方法的手術時間meta分析結果顯示 [MD=-17.28，95%CI（-22.32，-12.25），P<0.00001]，其差異有統計學意義，雙鏡聯合組的手術時間短于經皮腎鏡組。

2.2.2 住院時間 納入的文獻中有8篇文獻[6-10，12-14]提供了住院時間的數據資料，異質性檢驗 （P<0.00001，I2=91%）提示存在異質性，采用隨機效應模型進行meta分析。兩種手術方法的術后住院時間meta 分析結果顯示[MD=-2.00，95%CI（-2.76，-1.24），P<0.00001]，其差異有統計學意義，雙鏡聯合組的住院時間短于經皮腎鏡組。

2.2.3 結石清除率

2.2.3.1 Ⅰ期結石清除率 納入的9篇文獻[6-14]均提供了結石清除的數據資料，大多在術后3d至5d復查KUB或CT檢查，如殘余結石直徑超過5mm即為有效殘石，以結石殘余患者數/結石清除患者數來評估Ⅰ期結石清除率。9篇文獻均提供了Ⅰ期結石清除的信息，異質性檢驗（P<0.0001，I2=76%）提示存在異質性，予以采用隨機效應模型進行Meta分析。兩種手術方法的Ⅰ期結石清除率的Meta 分析結果顯示[RR=1.13，950%CI（1.01，1.26），P=0.003]，其差異有統計學意義。雙鏡聯合組的結石清除率高于經皮腎鏡組。

2.2.3.2 Ⅱ期結石清除率 納入的文獻中僅有2篇文獻[10，13]提供了Ⅱ期結石清除的數據資料。研究均于術后1-2個月隨訪復查KUB或CT檢查顯示無結石殘留且患者無臨床癥狀判定為碎石成功以評估Ⅱ期結石清除率。異質性檢驗提示存在異質性(P<0.07，I2=69%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。兩種手術方法的Ⅱ期結石清除率的Meta分析結果顯示 [RR=1.16，950%CI （0.19，1.50），P=0.24]，兩種手術方法在Ⅱ期結石清除率的差異無統計學意義。

2.2.4 術中出血量 納入文獻中共有4個研究[7，8，10，13]比較了術中出血量，其中潘衛兵等[10]研究提供的術中出血量（雙鏡聯合組9.1±1.6ml，PCNL組22.1±7.6ml），顯著低于其他研究報告的術中出血量，考慮可能存在顯著偏倚，經討論決定予以剔除。將剩余 3 個研究[7，8，13]納入進行 Meta 分析時，異質性檢驗(P<0.00001，I2=96%)提示各研究間存在顯著異質性，予以采用隨機效應模型進行Meta分析。兩種手術方法的術中出血量的Meta分析結果顯示[MD=-11.56，950%CI（-28.02，5.92），P=0.20]，其差異無統計學意義。依據目前證據尚不能認為兩種手術方式術中出血量有差異。

2.2.5 并發癥發生率 納入研究的8篇文獻[5-9，11-13]均對術后并發癥發生情況進行了報道，各項研究結果間具有同質性（P=0.92，I2=0%），予以采用固定效應模型進行Meta分析，兩種手術方法的術后并發癥發生率的Meta分析結果顯示 [RR=0.25，95%CI（0.17，0.38），P＜0.00001]，其差異有統計學意義，雙鏡聯合組的術后并發癥發生率低于經皮腎鏡組。

3 討論

經皮腎鏡手術（PCNL）經過近十幾年的快速發展，已經成為成為治療復雜性腎結石的首選[14]。El-Nahas AR等報道，通過單一PCNL治療，復雜性腎結石的結石清除率（SFR）為56%[15]。國內學者曹正國等研究表明一期多通道微創PCNL可以提高結石清除率達85%以上[16]，然而經多次或多通道PCNL伴隨的是相關的手術并發癥也相應地增加[17]。有學者對輸尿管軟鏡處理PCNL術后殘余結石進行前瞻性RCT研究，結果顯示輸尿管軟鏡處理PCNL術后殘余結石有明顯的手術效果和較高的安全性[18]。同時許多證據表明，輸尿管軟鏡碎石術對于不到20mm的腎結石是有效和安全的[19]。有研究者在2012年發表的系統評價顯示，輸尿管軟鏡碎石術可以成功治療腎結石≥2cm的患者，且臨床療效滿意[20]。但由于輸尿管軟鏡手術對輸尿管解剖條件要求高；相對PCNL而言手術的碎石效率低、手術持續時間更長，且往往需要進行分期、多次手術；同時礙于醫保政策，當前大多數地區輸尿管軟鏡碎石相關費用尚未納入醫保報銷范圍，手術及住院醫療費用高。故輸尿管軟鏡不推薦作為治療復雜性結石的單一療法，而作為PCNL后殘留結石的輔助治療的重要備選方案。近年來，部分學者開始使用同期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡（雙鏡聯合）治療復雜性腎結石，并證明了在復雜性腎結石的治療上是有效且安全的治療方法，與常規PCNL單一療法相比，具有明顯更高結石清除率，而無額外的手術相關并發癥[21]。本研究篩選出有關同期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡（雙鏡聯合）及單純經皮腎鏡兩種術式的較高質量隨機對照研究，通過Meta分析來進一步評估其有效性和安全性。

雙鏡聯合治療復雜性腎結石的安全性分析，雙鏡聯合手術組與經皮腎鏡手術相比組，雙鏡聯合組手術時間、住院天數均短于經皮腎鏡組，同時術后并發癥(術后出血、感染、發熱等)的發生率低于經皮腎鏡組，差異具有統計學意義。雙鏡聯合治療復雜性腎結石結合了經皮腎鏡手術和輸尿管軟鏡手術的特點，在建立經皮腎通道后，通過經皮腎鏡尋找結石，使用聯合超聲、氣壓彈道或使用鈥激光擊碎結石，同時以高壓沖洗或負壓吸引等方式清除腎結石，同時使用輸尿管軟鏡能夠對整個集合系統進行探查，并引導腎鏡進行碎石治療，減少視野盲區對手術的影響，因而提高結石清除率、縮短手術時間，并有效地避免或減少手術對腎實質及集合系統的損傷，提高手術安全性，促進患者術后早期康復，縮短住院時間。但雙鏡聯合手術對施術者自身專業水平 （術者須同時具備經皮腎鏡和輸尿管軟鏡手術的經驗）、人員隊伍（雙鏡聯合手術通常需要由兩組外科醫生組成）上的要求更高，在術者學習曲線會更長。

雙鏡聯合治療復雜性腎結石的有效性分析，結石清除率是評估腎結石治療有效性的主要指標之一，雙鏡聯合手術與經皮腎鏡手術相比，雙鏡聯合組的Ⅰ期結石清除率高于經皮腎鏡組，差異有統計學意義 [RR=1.13，950%CI （1.01，1.26），P=0.003]。然而兩組的Ⅱ期結石清除率無明顯差異[RR=1.16，950%CI（0.19，1.50），P=0.24]。 一般而言，高Ⅰ期結石清除率可有效降低結石負荷，進而提高Ⅱ期結石清除率。然而入組的9篇文獻的隨訪時間多為術后3-5d復查KUB、CT檢查，殘余結石超過5mm即為有效殘石來評估Ⅰ期結石清除率。缺乏遠期（1個月，3個月，半年）結石清除率（即Ⅱ期結石清除率）的相關數據，本次研究納入的文獻中僅有2篇[10，13]提供了Ⅱ期結石清除的數據資料，這可能導致偏倚影響meta分析結果，故有待于開展多中心、高質量、大樣本，同時采用更為規范的隨訪方式的研究來進一步證實兩種術式在Ⅱ期結石清除率的比較結果。

雙鏡聯合治療復雜性腎結石的敏感性分析，在各項結局指標中，有4項研究報道了“術中出血量”的對比，敏感性分析發現“術中出血量”的異質性明顯，Meta分析結果不穩定，有待于開展高質量大樣本的研究進一步證實。“術后并發癥”在納入的研究間同質性良好，無須進行進一步的敏感性分析。而本研究的其他結局指標均具有異質性，且難以消除，但對其進行進一步敏感性分析顯示其Meta分析結果相對穩定。

本研究的不足之處：⑴在臨床實踐中，由于要簽署手術知情同意書等原因，難以做到患者與術者的雙盲；⑵雖然在研究納入文獻的篩選時排除了各組例數小于20例的研究，仍存在部分研究納入的患者數、觀察指標較少，結果不精確；⑶本次研究對象均來源于國內，可能存在發表偏倚；⑷本研究關鍵性的結局標指存在結局指標的測量、描述標準不一致，同時鑒于原始研究的質量不高，尤其在術中出血量方面研究的異質性明顯，Meta分析結果不穩定，這影響了結論的真實性、代表性；⑸本研究的Ⅱ期結石清除率顯示兩種術式無顯著差異，但由于納入研究數量少，大多納入的研究未進一步驗證，故可能存在一定偏倚，影響最終分析結果。在未來的研究中，需要設計多中心、高質量、大樣本并采用統一的關鍵性指標來進一步論證。

綜上所述，當前證據表明：雙鏡聯合與單經皮腎鏡治療復雜性腎結石相比，雙鏡聯合手術的Ⅰ期結石清除率更高，手術時間及住院時間更短，術后并發癥的發生率更低，故碎石效率及安全性更高。但兩種手術方式術中出血量和Ⅱ期結石清除率無明顯差異。