內鏡治療食管-胃靜脈曲張破裂出血患者的護理新進展

歐雪群

廣西河池市人民醫院，廣西河池 547000

食管-胃靜脈曲張破裂是上消化道出血的主要原因[1]，也是死亡的主要原因之一[2]，首次出血后的再次出血率可達 60% ，死亡率 33%[3]。食管胃底靜脈曲張破裂出血傳統的止血方法很多，雖可以暫時止血，但近期和遠期療效差，再出血率高，通過早期的胃鏡檢查治療能夠有效的改善預后[4]，出血超過15 h為院內死亡的一個獨立危險因素[5]。因此，在積極抗休克及藥物治療的基礎上，生命體征平穩后應該立即行內鏡檢查及治療[6]。現將內鏡治療的護理進展綜述如下。

1 術前準備

1.1 患者評估及護理

一般患者失血量在1 000 mL以上死亡率約10%，60歲以上的出血患者死亡率更高，達到30%～50%[7]。大出血時，給患者取平臥位，頭偏向一側,下肢抬高15～20°，以保證腦部供血，嘔吐時，注意保持呼吸道通暢防止窒息或誤吸[8],同時立即建立2條以上的靜脈通道，必要時行深靜脈置管，快速補充血容量，使用止血藥及降低門靜脈壓力的藥物，維持患者生命體征平穩，給氧及心電監護；術前抽血查血常規、血型、交叉配血、凝血功能等；觀察評估患者有無緊張、恐懼心理，對首次出血的患者易出現恐懼心理，對反復出血者容易對治療失去信心，不配合治療，應做好解釋及安慰工作，減輕患者緊張情緒，以利于止血。向患者及家屬講解手術的必要性、配合要點及可能出現的并發癥等風險，簽署知情同意書。

1.2 儀器設備及藥物準備

常規消毒好電子胃鏡、套扎器、準備好足夠的注射針及注射器、三腔二囊管、搶救車等；聚桂醇、醫用組織膠、利多卡因膠漿、鹽酸哌替啶、安定、立止血、冰凍生理鹽水及去甲腎上腺素等藥物。

2 配合技巧

取常規胃鏡體位，在上下齒之間放口墊并固定，告訴病人全身放松，消除緊張情緒，以小毛巾覆蓋患者雙目，以防術中藥水濺入造成傷害。胃鏡前端涂抹石蠟油，協助插入胃鏡，觀察食管及胃底靜脈曲張情況，確定最佳治療方法。

2.1 靜脈曲張套扎術配合技巧

靜脈曲張套扎術目前認為是食管靜脈曲張首選的治療方法[9]，協助醫師安裝多連發套扎器于鏡頭前端，安裝完畢后測試負壓吸引吸力大小（0.05～0.06 mPa），在鏡下觀察，對每條食管曲張靜脈從肛側向口側進行套扎，范圍在胃與食管交界處上方的8～10 cm以內，為減少靜脈曲張的復發，有研究表明，套扎靶點應密集，同時套扎幾條靜脈，且7處以上時的起效更快，療效更好[10]。在套扎術中醫護人員密切協作，扶好鏡子，操作視野要保持清晰，掌握好套扎時機，如果套扎太早靜脈球不夠大套扎則達不到效果，套扎過遲靜脈球過大容易導致血管破裂而引起大出血。每個套扎點之間注意不要在同一個水平位置上，可減少對食管的阻塞，防止靜脈球相互摩擦引起出血[11]。

2.2 內鏡下硬化劑注射配合技巧

內鏡下注射硬化劑是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的主要途徑之一[12]。采用環繞出血點及出血點處直接注射的方法，通過胃鏡下觀察，決定硬化劑治療時，選用10 mL注射器抽吸聚桂醇1支10 mL，與注射針銜緊后排氣，從胃鏡的活檢管道插入，當看到注射針的前端出胃鏡活檢管道時，確定穿刺部位及注射劑量，一般擇期治療時注射點在齒狀線上方2～3 cm內，活動性出血時在出血點下方注射，注射角度不能＞45°,每次 2～5 個點，總量在 40 mL 以內，在注射前與醫師確認無誤后快速對準注射部位注入所需的劑量，注意不能一次注完，留下少量硬化劑在退針時邊退邊注。如發現出血量較多，視野不清晰時，即用60 mL注射器吸取冰生理鹽水100 mL加去甲腎上腺素8 mg的藥液50 mL，取下針頭，從胃鏡活檢孔快速注入沖洗出血部位，保持視野清晰，鏡下觀察無活動性出血時拔出胃鏡。若遇出血不止，鏡下視野模糊，則插入三腔二囊管壓迫止血。

2.3 靜脈曲張組織膠注射術配合技巧

內鏡下治療聯合內科治療目前較為公認的方式是曲張靜脈內注射人體組織粘合劑[13]。組織粘合劑注射治療食管胃靜脈曲張破裂出血療效確切，并發癥少[14]，適用于較粗大的靜脈,較小的靜脈不宜選擇，組織膠用于曲張靜脈栓塞治療過中，可能會發生粘連而損壞內鏡，應先用硅油沖洗內鏡活檢管道[15]。其方法是觀察食管、胃底靜脈曲張的分布、數目、程度，確定靜脈注射部位及穿刺點后，先向內鏡活檢管道注入碘化油2 mL，防止組織凝固，接著快速推入2 mL組織膠，迅速退針，然后快速更換注射器再迅速注入2 mL碘化油的三明治夾心法進行注射，每次注射1～2個點，退出注射針，如看見曲張靜脈變粗、變白，針孔處無活動出血后退出內鏡。

2.4 硬化劑聯合套扎治療配合技巧

硬化劑聯合套扎治療，療效顯著優于單純套扎治療[16-17]從賁門齒狀線上開始，逆行向上螺旋式套扎曲張的食管靜脈，2個套扎環之間間隔3～4 cm，已預留足夠的位置在套扎球粘膜基底部注射硬化劑，每個套扎球粘膜基底部注射的硬化劑為3～4 mL，1次總量不超過20 mL為宜。

2.5 內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術(ESVD)配合技巧

該方法是李坪教授首創，通過精準判斷確定曲張靜脈并進行封堵，達到止血及預防出血的效果[18]。在配合上應做好充分的用物準備，在原來的基礎上另備多副注射針及2 mL注射器以變取用，當醫師決定進行該方法治療時，應首先向注射針內注滿聚桂醇，然后取3副2 mL注射器，第1副注射器抽吸2 mL聚桂醇，第2副注射器抽吸0.5 mL組織膠加吸空氣至2 mL，第3副注射器抽吸2 mL生理鹽水，并分別做好標記。將第一副注射器與注射針末端銜緊，從胃鏡活檢孔道插入，出針，當醫師確定好靜脈注射部位時，快速、準確的向靜脈內注入聚桂醇，緊接著連接第2副注射器注入組織膠和空氣，最后連接第3副注射器注入生理鹽水。在選擇下一注射點位前，要更換注射針及3副2 mL注射器，重復上述步驟即可。

3 術后護理

3.1 飲食護理

治療后12 h進食常規流質飲食,同時口服補充營養液[19]研究顯示，肝硬化食管胃靜脈出血內鏡治療后患者早期口服營養液可降低患者早期再出血風險并改善患者肝功能及營養不良狀況[20]。根據病情以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無刺激性飲食為原則。指導患者進食含有高價蛋白質食物，如瘦肉、魚、乳禽及大豆食品等，但如果患者出現反應遲鈍、性格行為改變等肝性腦病先兆應給低蛋白質或無蛋白飲食，以植物蛋白及糖類為主，多吃新鮮水果和蔬菜，少量多餐，禁煙禁酒[21]。

3.2 活動與休息

術后患者臥床休息24 h，抬高床頭，以減輕胃酸返流，72 h后可下床活動，1周內注意限制活動量，2周內避免激烈運動，如有便秘者應給緩瀉劑，劇烈咳嗽者及時鎮咳，1個月后可做輕體力勞動，避免增加腹壓動作，如彎腰、下蹲及增加腹壓等動作，以防再出血[22]。

3.3 病情觀察及護理

觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛及血便情況、大便的次數、量及顏色變化，及時判斷有無再出血發生，應在術后尊醫囑給予β-受體阻滯劑及制酸藥以降低門靜脈壓及保護粘膜等對癥治療，可降低術后再血的發生[23]。監測患者生命體征變化，注意有無發熱及胸骨后疼痛，警惕發生膿毒血癥和菌血癥及食管潰瘍等，遵醫囑應用抗生素及質子泵抑制劑可達到防治效果[24]。

3.4 注意事項

出院后應遵醫囑定期到醫院行胃鏡檢查和抽血行肝功能檢查，遵醫口服抑酸藥及護肝藥，套扎術后7～10 d是發生再出血及潰瘍的危險期[24]，在飲食、活動方面應特別注意。

4 小結

研究顯示，內鏡治療雖然有其優越性，但也存在一定的并發癥及近遠期再出血風險，掌握不同內鏡治療方法的優缺點，選擇最佳內鏡治療方法及時機，同時做好術前準備，密切醫護配合及進行健康指導，是減少并發癥，預防再出血，保證治療安全性及提高治療成功率的關鍵。