乳糜血影響生化項目檢測結果的研究進展

2018-02-12 00:12:19梁紫薇綜述劉志賢審校

檢驗醫學與臨床 2018年10期

梁紫薇綜述,劉志賢審校

(湖南省湘潭市第一人民醫院檢驗科 411101)

我國現在約有1億人患有高脂血癥，隨著高脂血癥患者的日益增多及脂肪乳注射液的廣泛使用，臨床檢驗工作中可常見各種含不同程度乳糜微粒的乳糜血標本。大量的乳白色渾濁乳糜微粒會影響生化反應的吸光度和產物顏色的變化，對采用比色和比濁方法檢測的生化結果產生明顯干擾，從而嚴重影響臨床的診斷、治療及預后。因此，研究消除乳糜血標本對生化檢驗項目干擾的方法，對于保證生化檢驗結果的準確性及減少臨床醫生的誤診有十分重要的意義。

1 乳糜血形成的原因

乳糜血是指由于各種原因導致的含有大量乳糜微粒的一種血液標本，其產生的主要兩大原因是高脂血癥和脂肪乳注射液的廣泛使用。高脂血癥是由于機體異常的脂肪代謝或轉運使血漿中脂質水平升高，主要表現為膽固醇(TC)和/或三酰甘油(TG)的異常升高,是誘發動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等其他心血管疾病的重要危險因素。高脂血癥對機體糖代謝有一定影響，與糖尿病的發生和發展有密切的關系[1-3]。目前調查研究發現，高脂血癥與結直腸癌的發生率也有明顯的相關性[4]。根據我國《中國成人血脂異常防治指南》中一級預防人群血脂異常分層標準:TC≥6.20 mmol/L；TG≥2.30 mmol/L為升高[5]。脂肪乳注射液是由大豆油經卵磷脂乳化并加入甘油制成,可以為能量需求較高，如術后處于高代謝狀態而導致營養不良的患者提供足夠的熱量和營養,具有理想的臨床療效,對改善患者氮平衡有極其重要的意義[6]。高脂血癥患者增多和脂肪乳注射液的廣泛使用使患者血液中的乳糜微粒水平增高，渾濁的乳糜微粒血標本離心后血清呈乳白色渾濁，影響生化反應的吸光度和產物顏色的變化，明顯干擾生化項目的結果。

2 乳糜血對生化項目結果的干擾

乳糜血對生化項目檢測的干擾機制主要是不可溶物質增多使標本混濁，標本的透明度下降,使入射光產生散射,從而影響化學反應的吸光度或產物顏色的變化[7]。該類標本主要是干擾生化項目中的比色法和比濁法,且干擾誤差與標本濁度呈正相關。如測定乳糜血標本中的總膽紅素(TBIL)時，渾濁的乳糜微粒使吸光度升高，導致TBIL結果偏高。渾濁的脂濁對于終點法也有一定干擾，所以在檢測乳糜血標本中的氯離子時，常用離子選擇電極法代替終點法檢測[8]。但乳糜血對于干化學分析法、酶法、速率法等影響并不大。干化學分析法采用固相試劑技術，分析儀中的多層薄膜固相可以攔截血清中的乳糜微粒，能完全消除脂濁對于生化結果的影響。酶法專一性強且催化效率高，乳糜血對其影響極小。乳糜血對速率法影響相對較小，但對比色終點法和透射比濁法影響較大。當處理乳糜血標本時，部分生化項目可替換成原理不同的檢測方法進行處理。但利用比色和比濁原理的生化檢測方法仍占主流，部分項目并不能被其他方法檢測，且在臨床檢驗工作中應優先選擇快速、成本低廉、操作簡便的檢測方法。相對血液標本正常的患者而言，生化項目的結果對于乳糜血患者來說其準確性的價值更為重要，更需要定期監測各項受乳糜血影響的生化指標，綜合對患者進行疾病危險度的評估和分析[9]。

3 乳糜血標本的篩選

乳糜血標本分為6型,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型的血漿混濁為乳糜血,Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型的血漿可澄清或混濁[5]。渾濁的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型及部分Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型乳糜血標本離心后血清呈乳白色，會干擾生化反應的吸光度和產物顏色的變化，影響生化結果。目前主要是通過自動化儀器和人工肉眼識別兩種方式篩選乳糜血標本。自動化儀器篩選標本有精度高和高效的優勢，在未來的標本分析前篩選工作中占主導地位。然而，鑒于自動化儀器存在一定的局限性，部分乳糜血標本仍不能完全精準地篩選出來，仍需要人工肉眼進行把關。因此，要求檢驗人員能嚴格按照標準操作流程，仔細、及時、高效地篩選出對生化反應有影響的乳糜血標本，并迅速對其進行處理，這也體現了人工肉眼目測篩選的不可取代[10]。

4 常用消除乳糜血干擾的方法

不同程度的乳糜血標本對生化項目結果產生的干擾不同。近年來，檢驗技術、實驗方法及儀器性能有了大幅度提高。對于檢測輕、中度乳糜血的抗干擾能力均明顯增強。但對于重度乳糜血標本，其生化指標還是會受到嚴重干擾，甚至無法測出結果。傳統的處理方法要求患者進行降脂治療后抽血檢查，該方法實際操作復雜，受干擾因素多，并不適合于在臨床檢驗工作中推廣?；谌槊友母蓴_機制，為消除乳糜血對生化檢測結果的影響，各研究學者進行了大量的研究。目前主要有物理方法、化學方法及運用其他檢測原理的方法進行替換。

4.1物理方法血清稀釋法是利用健康人血清對乳糜血標本進行稀釋，根據乳糜血中TC和TG的水平，按照一定的稀釋梯度進行稀釋和換算。該方法的優點在于使用健康人體血清不會增加或破壞原有標本中待測物的水平，保證了結果的準確性，且健康人血清獲取方便，操作簡單。其缺點在于對不同人之間的血清是否存在交叉干擾目前尚不明確。血清稀釋法滿足高效、成本低廉、操作方便的臨床檢驗工作要求，具有一定的研究開發價值。

4.1.1生理鹽水稀釋法生理鹽水稀釋法是用生理鹽水對乳糜血標本進行手工稀釋后再進行生化檢測，測出結果后再乘以稀釋倍數。生理鹽水本身對于部分生化項目的檢測有影響，如Na+、Cl-等電解質的測定，且該方法只是在一定程度上消除了乳糜血對于生化結果的影響，結果仍存在一定誤差，故此方法并不適合于所有受乳糜血影響的生化項目。

4.1.2高速離心法高速離心法是設定離心速度為15 000～16 000 r/min，離心20 min,離心后取標本上清液用于各項臨床生化常用指標的檢測[11]。高速離心法能糾正乳糜血對葡萄糖、鉀、磷酸鹽、鎂等生化結果的干擾，比例誤差與恒定誤差均大大減少[12]。有學者試驗發現，采用高速離心法對于去除乳糜血干擾十分有效，能夠為臨床提供準確的結果[13]。但離心后的下層清液中TG或TC減少，特別是TG水平會明顯下降，故該方法不適合對TG或TC進行測定?？傮w來說，高速離心法能減輕渾濁乳糜血對檢測結果的干擾,但該方法耗時長,設備要求很高,不利于在普通醫院臨床檢驗工作中開展。

4.1.3冷凍高速離心法和真空高速離心法冷凍高速離心法和真空高速離心法是在高速離心的基礎上，改變離心的環境，前者是置于4 ℃環境下,后者是置于真空環境中進行高速離心[14-15]。該類方法消除乳糜血對生化項目干擾的效果明顯，但其對于環境、溫度及設備要求非常高,適合實驗室的科研使用，并不適合在普通醫院臨床檢驗工作中推廣。

4.1.4低溫冷藏法低溫冷藏法是將離心后的標本上層液置于低溫(1～9 ℃)冰箱中靜置1 d后再進行生化檢測。該方法可以有效降低乳糜血對生化結果的干擾,但耗時長，會延誤臨床治療的最佳時機。

4.2化學方法

4.2.1磷鎢酸-鎂法和聚乙二醇(PEG)法磷鎢酸-鎂法和聚乙二醇(PEG)法是常用的化學方法。沉淀乳糜微粒和低密度交脂蛋白是磷鎢酸-鎂法消除干擾的原理,PEG法的原理目前暫不明確,兩種方法的協同作用可以去除乳糜血對常見生化項目的干擾。有研究結果顯示,該混合試劑的抗乳糜微粒干擾效果良好,但對于蒼白螺旋體(TP)和肌酐的檢測結果影響大,可通過優選PEG種類(PEG2000，PEG8000)、水平及調節系統的pH來降低試劑對個別測試結果的干擾[16]。

4.2.2乙醚萃取法乙醚萃取法對于大多數生化項目都有效果,經乙醚處理過的乳糜血標本,可排除乳糜微粒對天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、TP、TBIL、直接膽紅素(DBIL)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酐等生化結果的干擾。但其局限性在于乙醚是一種有機溶劑,可導致一些蛋白質類變性，影響生化檢測結果[17]。也會干擾一些非蛋白氮化合物、無機離子、糖類樣本的測定,從而影響結果的真實性,如乙醚萃取法不能排除對清蛋白(ALB)、乳酸脫氫酶(LDH)、r-谷氨酰轉移酶(GGT)、血尿素氮(BUN)、尿糖、鈣等結果的干擾。

4.2.3脂質清除劑脂質清除劑是近年來新研發現的方法,國外文獻報道，使用脂質清除劑LipoClear(無毒非離子聚合物)處理乳糜血標本后，再檢測標本中的銅藍蛋白、結合珠蛋白等生化項目，能有效減輕高脂濁的干擾[18]。但在葡萄糖、鈉、鉀、鎂、氯化物等的檢測中并不適合[12]?；瘜W方法的抗干擾能力強,但使用范圍局限,不能適合于所有被乳糜血干擾的生化項目的檢測,試劑成本昂貴、操作復雜且部分試劑存在對人體有害的成分，目前不適合在臨床檢驗工作中推廣使用,但該類方法仍有巨大的開發潛力。

4.3其他方法目前除了可以通過物理或化學方法消除乳糜血對生化項目的干擾,也可以通過其他檢測原理的方法來消除乳糜血的干擾。

4.3.1時間分辨免疫分析(TR-IFMAs) 有國外學者在檢測C反應蛋白時應用TR-IFMAs,結果表明，TR-IFMAs在處理乳糜血標本時抗干擾效果更好,可以代替傳統方法[19]。其局限性在于其使用范圍局限,不適合于大多數被乳糜血干擾大的檢測項目[20]。

4.3.2顆粒增強透射免疫比濁法(PETIA) PETIA可用于檢測被乳糜血干擾的血清胱抑素C,當TG<12.87 mmol/L時,采用PETIA測定血清胱抑素C具有較好的抗干擾性(此時偏差小于10%,TG對PETIA無干擾),常用于血清胱抑素C的定量測定。

4.3.3高效液相色譜法(HPLC) 有學者在檢測被乳糜血干擾的同型半胱氨酸時發現, HPLC與其他檢測方法相比，其結果更可靠。

4.3.4酶法臨床上常使用堿性苦味酸法檢測肌酐,但該方法抗干擾能力較弱,許多干擾因素，如乳糜微粒、尿糖、維生素及某些抗菌藥物等可以使檢測結果偏高,可選擇酶法代替堿性苦味酸法來檢測乳糜血標本中的肌酐,該方法對其他物質有很強的抗干擾能力,當TG=10 mmol/L時則無干擾。

4.3.5脂蛋白脂肪酶法(LPL) LPL是參與體內脂質和脂蛋白代謝的主要成分之一，能催化血清乳糜微粒和極低密度脂蛋白中的TG分解。有學者研究發現，以AST、ALT、LDH、CK-MB等生化項目為觀察指標，LPL能消除乳糜血對結果的影響,同時保證了整個反應體系基本穩定[21]。但是血清標本成分十分復雜，LPL對更多生化指標的影響需要進一步研究驗證[22]。

4.3.6干化學法干化學法采用了多層膜試劑載體，能有效攔截血清中的乳糜微粒，消除乳糜血對于鈉、鉀、氯、鈣、血糖、BUN、肌酐、ALT、AST等生化結果的干擾。干化學法測試時間短、方便快捷、干擾因素少，但檢測成本相對較高，目前并不適合于大部分生化項目的檢測[23]。

另外，在消除乳糜血干擾時還可以選擇間接離子電極法與直接離子選擇電極法等其他方法，這些方法均對消除乳糜血對于生化項目的影響有一定效果,但基于使用范圍狹窄、成本高昂及操作復雜等原因,只適合于科研工作中對于消除乳糜血的干擾,并不能滿足臨床檢驗工作的需求。

5 小結

不同程度的乳糜血對于生化檢測結果有不同程度的干擾，這對于臨床檢驗工作是一項巨大挑戰。檢驗人員在對這些異常乳糜血標本進行處理時,不僅要充分了解干擾機制、選擇合適的消除乳糜血影響的檢測方法，還需積極與臨床溝通,充分重視檢驗分析前、分析中和分析后的各個環節，找出產生問題的根本原因,結合自身專業，指導臨床采取有效的糾正措施。因為諸多因素的發生都會造成最后的檢驗結果出現異常,隨之醫療工作的質量也會受到較大影響[24-25]。這樣才能真正提高實驗室的檢驗質量和效率，為診斷和治療疾病提供幫助。各學者為解決這一難題研究出多種方法，如血清稀釋法、生理鹽水稀釋法、高速離心法、冷凍高速離心法、真空高速離心法、磷鎢酸-鎂法、聚乙二醇法、乙醚萃取法、脂質清除劑等,力求在提高檢測結果準確性的同時提升檢驗效率。其中血清稀釋法具備抗干擾性強、操作簡便、成本低廉、高效的優勢，能滿足對普通醫院臨床檢驗工作的各項需求，在消除乳糜血對于生化項目結果影響的方法中存在巨大開發潛力，有望成為未來處理乳糜血標本方法的主流趨勢。

參考文獻

[1]TASKINEN M R,BOREN J.New insights into the pathophysiology of dyslipidemia in type 2 diabetes[J].Atherosclerosis,2015,239(2):483-495.

[2]陳盼盼,匡澤民,江龍,等.2型糖尿病合并血脂異?；颊叩哪懝檀即x標志物檢測新進展[J].檢驗醫學與臨床,2017,14(2):291-293.

[3]MARK L,VALLEJO A J,REIBER I,et al.Non-HDL choles-terol goal attainment and its relationship with triglyceride concentrations among diabetic subjects with cardiovascu-lar disease:a nationwide survey of 2674 individuals in Hungary[J].Atherosclerosis,2015,241(1):62-68.

[4]JUNG Y S,RYU S,CHANG Y,et al.Associations between parameters of glucose and lipid metabolism and risk of colorectal neoplasm [J].Dig Dis Sci,2015,60(10):2996-3004.

[5]諸駿仁,高潤霖,趙水平,等.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中國循環雜志,2016,31(10):937-953.

[6]SEGUIN P,LOCHER C,BOUDJEMA K,et al.Effect of a perioperative nutritional supplementation with oral impact in patients undergoing hepatic surgery for liver cancer:a prospective, placebo-controlled,randomized,double-blind study[J].Nutr Cancer,2016,68(3):1-9.

[7]LIPPI G,PLEBANI M,FAVALORO E J.Interference in coagulation testing:focus on spurious hemolysis,icterus,and lipemia[J].Semin Thromb Hemost,2013,39(3):258-266.

[8]王成河.離子選擇電極法與終點法測定氯離子的對比觀察[J].實用醫技雜志,2017,24(5):516-518.

[9]SIKORA J,KOSTKA B,MARCZYK I,et al.Effect of statins on platelet function in patients with hyperlipidemia[J].Arch Med Sci,2013,9(4):622-628.

[10]鐘杰,張國坤,陳增會.加強臨床檢驗質量控制提高檢驗質量[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(6):757-758.

[11]甄廣懷,周玉萍,陳達富.不同方案消除血脂對生化測定干擾的研究[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(16):2406-2407.

[12]SARACEVIC A,NIKOLAC N,SIMUNDIC A M.The evaluation and comparison of consecutive high speed centrifugation and Lipo Clearreagent for lipemia removal[J].Clin Biochem,2014,47(4/5):309-314.

[13]王龍光.高脂血癥對生化檢驗項目的干擾與消除對策探討[J].中國衛生產業,2017,14(13):39-40.

[14]LU J,WANG H W,HAO H,et al.Optimizing the method for 31P-NMR analysis of organic phosphorus from wetland sediments[J].Guang Pu Xue Yu Guang Pu Fen Xi,2013,33(11):3157-3161.

[15]CHEN F,MACCUBBIN D,YAN L,et al.Lipid-altering efficacy and safetyprofile of coadministered extended release niacin/laropiprant and simvastatin versus atorvastatin in patients with mixed hyperlipidemia[J].Int J Cardiol,2013,167(1):225-231．

[16]SHARMA B,SINGH N.Salutary effect of NF-κB inhibitor and folacin in hyperhomocysteinemia-hyperlipidemia induced vascular dementia[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2012,38(2):207-215．

[17]陳燕.3種脂血消除法在生化測定中的對比研究[J].中外醫療,2016,35(31):27-29.

[18]AGARWAL S,VARGAS G,NORDSTROM C,et al.Effect of interference from hemolysis,icterus and lipemia on routine pediatric clinical chemistry assays[J].Clin Chim Acta,2015,438(1):241-245.

[19]KUMAR V R,INAMDAR M N,NAYEEMUNNIS A,et al.Protective effect of lemongrass oil against dexamethasone induced hyperlipidemia in rats:possible role of decreased lecithin cholesterol acetyl transferase activity[J].Asian Pac J Trop Med,2011,4(8):658-660．

[20]CAMNITZ W,BURDICK MD,STRIETER RM,et al.Dose-dependent Effect of Statin Therapy on Circulating CXCL12 Levels in Patients with Hyperlipidemia[J].Clin Trans Med,2012,41(1):23-29．

[21]SHIRAKAWA T,NAKAJIMA K,YATSUZUKA SI,et al .The role of circulating lipoprotein lipase and adiponectin on the particle size of remnant lipoproteins in patients with diabetes mellitus and metabolic syndrome[J].Clin Chim Acta,2015,440(2):123-132.

[22]崔曉蕾,位冒冒.一種處理脂血標本的脂蛋白脂肪酶方法[J].臨床輸血與檢驗,2017，19(2):154-157.

[23]龔麗坤.干化學分析儀與濕化學分析儀生化項目檢測的相關性分析[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(4):481-482.

[24]MURAKMI J.Task analysis of clinical laboratoryphysician in acute hospital[J].Rinsho Byori,2013,61(6):541-546．