循證式癌痛管理現狀及影響因素的研究進展

疼痛目前已經成為是繼脈搏、呼吸、血壓和體溫之后的“人類第五大生命體征”[1]。30%～50%癌癥病人在癌癥發展的不同階段都會伴有不同程度的疼痛，而晚期癌癥病人癌痛發生率可高達60%～90%[2]。在相關調查中發現，癌痛已經成為晚期癌癥病人最為恐懼的癥狀，嚴重影響病人及其家庭的生活質量[3]。而護士作為癌痛癥狀的評估者、止痛措施的實施者、癌痛緩解相關知識指導者和教育者，在癌痛管理中起著至關重要的作用。因此，當前針對腫瘤病人的疼痛管理方面的研究越來越多，其中，循證理念運用日漸廣泛，本文對癌痛管理的循證實踐現狀及影響因素進行綜述，為加強護士運用循證思維管理癌癥疼痛提供依據。

1 循證式癌痛管理現狀

1.1 相關概念

循證護理(evidence-based nursing,EBN)又稱以實證為基礎的護理，是20世紀90年代由循證醫學衍生的新型護理觀念，其核心思想就是以現有最新、最可靠的科學證據為指導為病人提供最佳服務。

循證式癌痛管理(evidence-based pain management practices,EBPMP)是EBN的衍生物，是一種用于評估癌痛經歷并提供干預措施的綜合行為[4]。它以最佳研究證據為基礎，同時結合臨床經驗，參考病人病史和自身特點，利用所有可用資源尋求一種最佳的癌痛護理服務[5]。采用EBPMP，護士可以為病人提供更有針對性、更加有效的干預措施來緩解病人的疼痛，減輕癌癥病人的痛苦，提高病人生活質量。相關研究顯示，EBPMP能有效提高病人的疼痛緩解率、提高癌痛病人的滿意度[6-7]。

1.2 EBPMP的國外發展現狀

隨著護理學科的發展，臨床護理人員開始重新思考某些傳統的護理方式和護理技術的科學性和有效性，循證式思維和實踐可以幫助護理人員用科學的方法在巨大的網絡資料庫中尋找、分析、利用有效的信息資源，以解決臨床實踐中的實際問題，不斷改進和完善現有的護理方式。1996年，英國York大學護理學院成立的第1個EBN中心是全球第1個以EBN實踐的獨立機構[8]。兩年后York大學與加拿大McMaster大學共同創辦了《Evidence-based Nursing》，目的是傳播和探討EBN實踐的方法[9]，更好地為臨床護理工作服務。2012年，國際護士協會發表了題為縮短證據與實踐之間差距的報告，鼓勵全球護理同仁共同努力，促進EBN實踐的發展，更加凸顯了EBN的重要性[10]。當前，針對癌癥病人的疼痛管理仍然是一個世界性難題，同樣需要循證去支持臨床護理實踐。國外已發布諸多疼痛相關實踐指南以指導護理工作，如加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′Asociation of Ontario,RNAO)發布的《最佳護理實踐指南：疼痛評估與管理》(clinical best practice guidelines:assessment and management of pain)(2002版為首次發布，2013版為最新版)[11]，專門針對癌痛護理管理的循證實踐指南：加拿大新斯舍癌癥中心(Cancer Care Nova Scotia,CCNS)發布的《成人癌痛管理指南》(Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain in Adults)(2005版，未見更新)[12]，這些國際護理實踐指南的發布使EBPMP有了理論基礎。但是，EBPMP在臨床的開展與運用并不樂觀。2015年，Song等[13]調查了護士癌痛管理的實踐行為，發現護士的循證式疼痛管理水平普遍較低且缺乏創新性思維。

1.3 EBPMP的國內發展現狀

1997年，我國華西醫科大附屬醫院成立了亞洲首個與Cochrane協作網合做的EBN中心，并開始對護理人員進行循證醫學培訓。2004年成立的復旦大學EBN中心，致力于推廣EBN，翻譯并傳播國外的系統評價及最佳研究報道，以推動我國臨床EBN的發展[14]。次年，臺灣國立陽明大學護理學院為促進護理研究成果的應用設立了EBN分中心。我國EBPMP的相關研究才剛剛起步，2012年國內秦穎[15]對Carlson循證式疼痛管理先決條件量表(Carlson′s EBPMP Prior Conditions Instruments,CPCIS)進行了翻譯和修訂，使之適合在中國文化背景下對護士循證式疼痛管理的現狀及先決因素進行調查，這時國內才出現循證式疼痛管理實踐情況的調查工具。同年，潘文敏[16]將循證式疼痛管理應用于護理40例腫瘤疼痛病人，觀察組在EBN指導下，能極大地提高病人鎮痛治療的依從性，從而有效地提高疼痛緩解率。2013年，葉赟等[17]運用中文版術后疼痛管理循證實踐先決條件問卷對493名外科護士進行調查顯示，護士疼痛評估實踐均處于“說服應用”的階段，說明護士不情愿采用循證實踐來管理疼痛。2014年，王靈曉等[18]對老年病人急性疼痛護理管理中運用循證實踐的現狀進行的調研發現，阻礙循證式疼痛管理應用的主要因素為：循證實踐知識不足、工作負荷重、沒有時間。2016年，劉萃[19]運用EBPMP，利用計算機數據庫檢索相關的文獻資料，尋找相關的依據，并對證據的真實性、可靠性和臨床的實用性及病人的實際需求進行評價，制定出合理的護理管理方案，使23例癌痛病人的生活質量得到改善。以上研究均證明，循證式疼痛管理著實有效，但護理人員的循證思維還存在極大欠缺。2017年，黎曉艷等[20]對國內疼痛EBN指南的開展進行了綜述，發現我國目前僅有《三級綜合醫院評審標準(2011版)》[21]和《癌癥疼痛診療規范》[22]包含有關疼痛質量管理的標準，但里面所做的一系列要求和規定均屬于專家意見，缺乏疼痛評估循證實踐指南，我國EBPMP的發展還任重而道遠。

2 影響因素

2.1 護理人員自身缺乏循證能力

2.1.1 護理人員的循證意識不足

20世紀90年代，護理人員依然是憑經驗、直覺、慣例進行癌痛管理。隨著護理科研的發展，EBN研究逐漸開始，如今癌痛護理管理的相關證據層出不窮，但護士不善于將循證知識應用于臨床實踐。劉文靜等[23]在 6所城市的11所三級甲等醫院中調查了420名護理人員，研究發現56.6%的護理人員對EBN了解甚少，甚至是一無所知，護理人員處理疼痛仍停留在經驗式鎮痛護理，也沒有上級指令性的文件要求改變常規護理操作，缺乏循證意識。章新瓊等[24]調查了安徽省57所醫院的護理人員，結果顯示，不具備判斷科研結論是否完全正確的能力是制約EBN發展的最大因素之一。

2.1.2 護理人員科研能力欠缺

許多臨床護理人員對EBPMP存在誤解，認為循證式研究方法只有取得碩士或博士學位的護士才能靈活運用。我國護士普遍的學歷水平偏低也對EBPMP的開展有極大影響，護理人員缺乏進行循證的能力和經驗，對統計學方法、流行病知識、文獻檢索的掌握較差、英語水平較差，無法合理評價研究結果的準確性、可行性及臨床意義。

2.1.3 臨床工作時間緊、壓力大

國內的臨床護理工作內容多、壓力大，導致護理人員沒有足夠的時間閱讀文獻、應用研究成果及嘗試實現新思想。這些因素都影響著護士尋找證據及癌痛管理研究成果的交流與應用。

2.2 醫院開展EBN實踐的硬件資源不足

2.2.1 醫院可獲得的信息資源相對匱乏

大數據時代的到來，意味著護士需查閱大量文獻、書籍資料以獲得最佳證據。但醫院可獲得的信息少之又少。研究顯示，2015年止，加拿大Ontario省的小醫院圖書館中只有35%有護理研究相關期刊[25]，且很多醫院都并未安裝專門用于信息查詢的網絡[26];然而，即使綜合性大醫院配備全面的網絡資料庫，但護士查閱未被授權[27]。這些因素都影響了護士獲得足夠的證據以促進EBN實踐的進程。

2.2.2 醫院對循證培訓不夠重視

劉文靜等[23]調查研究中提到，49.4%的護理人員從未接受過任何循證相關培訓，即使一些護理人員接受過的循證培訓、內容少且局限，主要包括文獻檢索(20.6%)、護理證據評價(20.1%)、EBN實施(17.5%)等，其他方面涉及更是微乎其微，也缺少針對循證思路、信息查詢技術、批判性思維這方面的訓練。

2.2.3 EBPMP缺乏行政支持

Retsas[28]對澳大利亞400名護士的問卷調查中發現，相關部門對EBN研究的資源投入較少，開展既不系統也不全面。萬麗紅等[29]研究也表明，缺乏行政支持是阻礙循證式疼痛管理開展的重要影響因素。在臨床醫學科研創新平臺建設態勢正熱的大背景下，我國大部分醫院在技術和設備的引進科研和衛生人才的培養方面均以醫療為主，使得循證式癌痛實施情況不容樂觀。

2.3 證據的數量和可靠性不足

EBPMP開展的前提是首先要有充分的證據,才能被搜集、整理和應用。雖然護士可以在 Cochrane圖書館和 Cochrane系統回顧數據庫中(包括中國護士可以在中國循證醫學網)檢索到證據，但是很多文獻結果顯示,證據數目及其被應用的現狀不容樂觀。而證據的可靠性對于循證式疼痛管理研究非常重要，決定疼痛管理方法的科學性和實用性。最可靠的臨床依據是按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗(RCT)后進行的系統評價(SR)和單個大樣本RCT[30]。但實際上，在各大網絡資料庫和搜索引擎中這類資料是最缺乏的。

3 對策

自EBN理念引入我國后，EBN實踐開展得越來越廣泛，但是運用循證思想指導疼痛管理的研究較少，應加大循證癌痛管理力度，加速推廣基于最佳證據指導疼痛管理進程。針對以上影響因素，總結出以下對策：首先，應提高腫瘤科護士的循證意識，鼓勵護理人員在日常疼痛評估、疼痛宣教等護理過程中不斷提出問題，針對問題尋找證據，科室之間加強討論，持續改進疼痛管理方案，以保證癌痛得到有效的干預。其次，醫院領導者和護理管理者需轉變觀念，加強對EBPMP的行政支持和資金投入，相關部門應加大宣傳力度，使醫療衛生工作人員愿意運用循證思維進行癌痛管理。同時，應定期組織EBN方面的培訓，并邀請相關專家進行指導，提高護理人員在循證方法、信息檢索、證據運用方面的能力。最后，衛生信息管理部門應建立護理學科的專用數據庫,提供各種語言的翻譯服務，清除語言障礙，真正實現世界范圍內的護理信息交流。