甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的手術分析

黃華

靖江市中醫院普外科，江蘇靖江 214500

甲狀腺手術是臨床上常見的術式，甲狀旁腺功能減退是該術式常見、且嚴重的并發癥，以患者低鈣血癥為主要表現。甲狀旁腺功能減退會增加患者神經肌肉應激性反應，導致癲癇、胃腸道功能紊亂、心血管異常、轉移性鈣化等多種后果[1]。近年來，研究者們提出，在進行甲狀腺手術時，顯露甲狀旁腺并保護其血供能夠顯著降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率，有助于患者預后，這一方法的應用也得到了認可[2]。該次研究以該院2015年1月—2018年4月期間收治的56例行甲狀腺手術患者為例，探討甲狀腺術中顯露和保護甲狀旁腺對患者術后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院接受甲狀腺手術的56例患者臨床資料，56例患者中男30例，女26例，年齡在20～65歲，平均（42.34±11.47）歲，其中結節性甲狀腺腫20例、腺瘤11例、甲狀腺癌11例、橋本甲狀腺炎2例、甲狀腺功能亢進12例。納入標準：①所有患者均經術后病理證實為對應甲狀腺疾??；②符合手術指征；③簽署知情同意書。排除標準：①曾有甲狀腺手術史；②術前血清鈣及甲狀旁腺激素異常者；③未簽署同意書者。該次研究經該院倫理委員會批準，患者資料獲取經患者或其家屬簽字同意。

1.2 方法

所有患者均行甲狀腺手術，取患者仰臥位，墊高肩部，保持頭部向后仰，以充分顯露頸部，用兩個小沙袋固定頭部兩側，防止術中頭部移動污染切口。麻醉后，于胸骨上切跡上方2橫指處沿皮紋作弧形切口，兩端至胸鎖乳突肌外緣，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，用組織鉗牽起上下皮瓣，下達胸骨柄切跡。打開甲狀腺外側的外科被膜，翻起甲狀腺背面，仔細觀察甲狀旁腺及其血管蒂，游離被膜暴露甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙，并沿著間隙游離甲狀旁腺直至其血管蒂的位置，輕輕推開腺體及其血管[3-4]。術中，為保護甲狀旁腺的血管，在進行結扎時應盡量在外科被膜內結扎并切斷其血管分支，避免損傷到動脈主干，目的是保存甲狀旁腺動脈血供和靜脈回流[5]。另外，術中結扎甲狀腺蒂時應緊貼甲狀腺分束小心結扎，使用鉗夾時動作要輕柔，要避免長時間鉗夾同一個位置。最后，若甲狀旁腺的血管太小不宜分離的，術中不要刻意分離，以避免引起血栓形成損傷斷裂[6]。

1.3 觀察指標

獲取患者的手術資料，比較患者術前術后血鈣水平。血清鈣的正常值為2.1～2.7 mmol/L，因此，將血清鈣＜2.1 mmol/l且由低鈣血癥癥狀者歸為發生低鈣血癥。

2 結果

2.1 術中甲狀旁腺位置及血供情況

術中28例患者顯露單側上、下甲狀旁腺，26例顯露雙側甲狀旁腺。上甲狀旁腺共計53枚，38枚位于甲狀腺背面甲狀軟骨下緣水平、5枚緊貼喉返神經入喉處上方、6枚位于甲狀腺上動脈旁、4枚位于喉上神經部位。53枚上甲狀旁腺中16枚確切顯露上甲狀旁腺血管，占30.19%。顯露下甲狀旁腺共計88枚，其中58枚位于甲狀腺背面下1/3處、18枚位于甲狀腺側葉最下端、12枚位于喉返神經與甲狀腺動脈交叉下方；88枚下甲狀旁腺中，23枚確切顯露下甲狀旁腺血管，占26.14%。

2.2 術后患者低血鈣癥發生情況

56例患者均順利完成手術，其中24例行一側葉全切除術、11例行一側葉全切除術和對側葉次全切除術、14例行甲狀腺全切除術、7例行甲狀腺全切＋頸部淋巴結清掃術。術中2例患者未找到明確的甲狀旁腺。術后檢測血清鈣發現8例患者低鈣血癥，發生率為14.29%。

3 討論

甲狀旁腺是位于甲狀腺附近很小的組織，多呈圓形或橢圓形，屬于內分泌腺，位于甲狀腺側葉后，也可出現在甲狀腺實質內，其表面有薄層的結締組織被膜覆蓋，被膜中有血管、淋巴管和神經伸入腺內，將腺體分為不完全的小葉。因其位置比較特殊，在進行甲狀腺手術時容易損傷組織，影響甲狀旁腺的血液供應，從而引發嚴重的術后甲狀旁腺功能減退癥[7]。有研究者指出[8]，大約存在7%～46%的甲狀腺手術患者會在術后發生暫時性的甲狀旁腺功能減退癥，對患者的預后生活帶來了嚴重的影響。

甲狀旁腺減退癥主要以低血鈣癥為表現，患者還可伴有血磷升高，尿鈣排量減少，血PTH值降低的情況。為預防甲狀腺術后患者發生甲狀旁腺減退癥，研究者[9]提出術中顯露甲狀旁腺，保護其血供及功能的手術方法。該次研究結果顯示，術中顯露上甲狀旁腺共計53枚，其中16枚確切顯露上甲狀旁腺血管；顯露下甲狀旁腺共計88枚，23枚確切顯露下甲狀旁腺血管。這是因為手術中尋找甲狀旁腺并不容易，既要熟悉甲狀旁腺的正常解剖部位，又要了解其可能存在的變異情況，還必須按照順序耐心查找；有時在正常位置或頸部區域內找不到甲狀旁腺，還必須探查前縱膈和胸腺進行查找。再加上分離困難，對于部分患者，術中可直接放棄尋找。另外，因甲狀旁腺的位置與其血供存在密切的關系，術中顯露和保護其血供也存在一定的難點。一般來說，正常的甲狀旁腺具有多形狀的特點，當腺體位于甲狀腺上及包膜下時，多為扁平狀；而位于環狀軟骨、甲狀軟骨等位置的多為卵圓形，根據其位置分別稱為上甲狀旁腺和下甲狀旁腺。上甲狀旁腺的位置比較恒定，較少發生異位的情況，因此術中顯露和保護比較容易；而下甲狀旁腺的位置變化較大，而其血供主要從甲狀腺下動脈分支，但也可從甲狀腺上、下動脈之間的吻合支或甲狀腺最下動脈獲得血液供應。因此，在實際手術過程中，處理甲狀腺下動脈時要緊貼甲狀腺被膜，結扎進入甲狀腺分支，以保留主干；分離組織時應盡量保留甲狀腺被膜的完整性，避免損傷甲狀旁腺和影響血供。

研究還指出，術中顯露并保護甲狀旁腺及血供，所有患者均順利完成手術，術中發現8例患者低鈣血癥，發生率為14.29%。這說明，實施甲狀腺手術術中顯露并保護甲狀旁腺的方法，術后患者發生低鈣血癥的情況較少。此次手術操作醫師在經過長期的臨床訓練后，能夠在術中直視下辨認甲狀旁腺，并對其進行原位保護，甲狀旁腺及其血供被完整的保留下來，其被膜組織未受到傷害，因此術后血液供應情況良好。

傅智敏[10]針對其收治的156例甲狀腺手術患者均行術中直視下顯露并原位保護甲狀旁腺及其血供。術后發現，上甲狀旁腺150枚,其中144枚位于甲狀腺背面甲狀軟骨下緣水平；明確顯露48枚上甲狀旁腺的血管,其中32枚由甲狀腺下動脈上行支供血。下甲狀旁腺共245枚,位置不定,106枚位于甲狀腺背面下1/3處,53枚位于甲狀腺側葉最下端近甲狀腺下動脈入腺體處；確切顯露65枚下甲狀旁腺的血管,其中54枚血供來自甲狀腺下動脈或最下動脈分支。術中32.69%的患者發生低鈣血癥，但在治療后恢復正常。這與該次研究結果一致。再次證實，為避免術后出現甲狀旁腺功能降低,應該在術中精細解剖,最大程度地原位保護甲狀旁腺及其血供,必要時行甲狀旁腺自體移植。