腦脊液引流聯合尼莫地平治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效觀察

張繼全

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.48

摘要 目的：探討腰大池持續引流聯合尼莫地平治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床療效。方法：收治Hunt-Hess分級Ⅱ級以上動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者67例，分為對照組和試驗組。兩組栓塞術后均給予鈣離子拮抗劑，對照組行常規腰椎穿刺，試驗組行腰大池持續引流。觀察患者腦血管痙攣、再出血、腦積水發生率及3個月后格拉斯哥預后評分。結果：試驗組腦血管痙攣、腦積水發生率低于對照組，格拉斯哥預后評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腰大池引流可明顯降低腦血管痙攣、腦積水發生率，而對降低再出血發生率作用不明顯，總體上可明顯改善動脈瘤性蛛網膜下腔患者的預后。

關鍵詞 蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；腰大池持續引流

自發性蛛網膜下腔出血多由顱底部血管破裂所致，發病率占急性腦血管病的6%～10%，具有發病急、病情重、病死率高的特點。研究發現，自發性蛛網膜下腔出血50%～80%是動脈瘤破裂所致，可引起腦血管痙攣、腦積水、腦梗死等并發癥。臨床治療多采用降顱壓、鈣通道拮抗藥、腦脊液引流等，而腦脊液引流聯合尼莫地平治療是最為常用的手段。本研究回顧性分析本院收治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者67例，觀察腦脊液引流聯合尼莫地平對栓塞術后患者的療效分析。

資料與方法

2013年12月-2016年12月收治動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者67例，Hunt-Hess分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級35例，Ⅳ級3例，Ⅴ級0例。將研究對象隨機分為對照組和試驗組。對照組33例，男16例，女17例，年齡41～75歲，平均（52.14±3.02）歲；試驗組34例，男15例，女19例，年齡42～77歲，平均f51.79±3.09）歲。兩組患者在性別、年齡、Hunt-Hess分級方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1、表2。

病例入選標準：研究對象顱腦CT支持蛛網膜下腔出血；腦血管造影證實顱內動脈瘤；腰穿為血性腦脊液；均經神經介入栓塞治療。

病例排除標準：存在顱腦創傷史；腦疝形成；合并呼吸、循環衰竭；非破裂動脈瘤或Hunt-Hess分級Ⅰ級患者。

方法：患者入院后絕對臥床，輸液應用止血劑、脫水劑、神經保護劑、能量支持等。治療方法如下：①對照組：微量泵泵入尼莫地平30 mg/d，速度2～4mL/h，根據血壓調整泵入速度。2周后改為口服尼莫地平片60 mg，3次/d，使用1周。栓塞術后常規腰椎穿刺，每次釋放腦脊液20～30 mL，1次/d，共7～10 d。待腦脊液外觀及癥狀明顯改善后終止治療。②試驗組：鈣離子拮抗劑用法同對照組。栓塞術后行腰大池持續引流，局麻成功后置入硬膜外麻醉導管，椎管內留置8～10 cm，體外接無菌引流瓶，引流瓶放置高度約高于頭部水平10～20 cm，引流約200～300 mL/d，持續7～10 d。肉眼腦脊液未顯紅色時拔除引流管。

觀察指標和療效評定標準：觀察研究對象腦血管痙攣、再出血、腦積水發生率及3個月后格拉斯哥預后評分。腦血管痙攣診斷符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議修訂的標準：①治療后癥狀波動或進行性加重；②意識由清醒轉為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉清醒后再昏迷；③出現神經系統局灶體征；④出現顱高壓癥狀；⑤加最后一項可診斷，或經顱多普勒超聲檢測大腦中動脈和顱外頸內動脈血流速度比值>3。格拉斯哥預后評分：5分：恢復良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存；1分：死亡。

統計學方法：本研究采用統計學軟件SPSS 17.0進行處理，計數資料用[（n）%]表示，用X²檢驗，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

兩組患者腦血管痙攣、再出血、腦積水發生率比較：對照組腦血管痙攣13例（39.40%），再出血2例（6.06%），腦積水15例（45.50%）；試驗組腦血管痙攣3例（8.82%），再出血1例（2.94%），腦積水4例（11.80%）。統計學分析發現：組間腦血管痙攣、腦積水差異有統計學意義（P<0.05），而再出血差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

兩組患者格拉斯哥預后評分比較：兩組患者術后3個月格拉斯哥預后評分結果示試驗組明顯高于對照組，行t檢驗分析，兩組患者預后評分差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

討論

顱內動脈瘤破裂是神經外科重癥之一，可引起腦血管痙攣、再出血、腦積水等并發癥，嚴重威脅患者生命安全。文獻報道，顱內動脈瘤破裂后由于紅細胞的溶解引起鈣超載現象，致使神經細胞破壞、腫脹及代謝障礙。同時，5-羥色胺、血管緊張素等活性物質釋放，引起腦血管痙攣，亦可因蛛網膜下腔破壞、粘連，引發腦積水。

腦血管痙攣可引起諸多并發癥。王青松等指出腦血管痙攣多發生于出血后第3～14天，第4～12天痙攣達到峰值。因此，早期清除蛛網膜下腔的淤血，可減少活性物質的破壞，進而減輕蛛網膜下腔粘連，對緩解癥狀、改善預后起到重要作用。

目前，鈣離子拮抗劑已成為緩解腦血管痙攣的首選藥物之一。Tomassoni D等認為尼莫地平能明顯減輕腦血管痙攣引起的癥狀。雖然尼莫地平能緩解腦血管痙攣，但蛛網膜下腔瘀血不能及時清除。因此，腦脊液引流是治療蛛網膜下腔出血的重要措施，其對于降低顱內壓、緩解腦血管痙攣均起著重要作用。

近年來，腰大池持續引流在臨床中應用廣泛，不僅操作簡單、取材方便、減少腰穿次數，還可降顱壓、減少甘露醇用量。本研究證實腰大池引流組腦血管痙攣、腦積水發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而再出血的發生率沒有明顯差異（P>0.05）；試驗組格拉斯哥預后評分亦明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義。

綜上所述，腰大池持續引流聯合尼莫地平微量泵泵入是治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的重要手段，其療效明顯優于常規腰椎穿刺釋放腦脊液，不僅克服了常規腰穿腦脊液引流量有限的不足，還可減少局部損傷、感染的發生，值得臨床推廣應用。endprint