腹腔鏡聯合膽道鏡和傳統開腹取石術治療膽石癥的優劣差異

夏志生　車玉君　王繼文　胡翔　宋國浪　江友　包福德　郭志斌　朱德君

[摘要]目的通過觀察膽石癥患者應用不同手術方式治療后的臨床療效，探究對比腹腔鏡聯合膽道鏡和傳統開腹取石術治療膽石癥的優劣差異。方法選取2014年10月～2016年11月在我院接受治療的膽石癥患者98例，分為觀察組和治療組，兩組患者均為49例，其中觀察組患者采用的治療方案為腹腔鏡聯合膽道鏡手術，對照組患者采用的治療方案為傳統開腹取石術，觀察記錄兩組患者的相關臨床數據并進行對比分析，包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后出血、術后疼痛情況（疼痛的程度、持續時間）、術后首次下床時間、胃腸功能恢復時間（腸鳴音恢復、肛門排氣、首次排便時間）、住院時間、術后并發癥發生率及結石殘留率等指標。結果兩組患者的手術時間、術后膽瘺差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組切口長度、術中出血量、術后疼痛情況、胃腸功能恢復時間、術后出血、住院時間、并發癥發生率及結石殘留率均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論相比于開腹取石術，運用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽石癥時可以取得更為顯著的效果，具有安全性高、并發癥和結石殘留率低等優勢，患者疼痛程度輕，疼痛持續時間和胃腸道功能恢復時間均較開腹取石術明顯縮短，因而腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽石癥可在臨床上進行推廣應用。

[關鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；開腹取石術；膽石癥

[中圖分類號]R657.42 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2017）17-209-05

膽石癥是肝膽外科的常見病、多發病，有研究顯示，膽石癥發病率正呈現逐年增長的趨勢。右上腹疼痛、黃疸、肝功能異常是膽石癥患者主要的臨床表現，重者甚至會出現感染性休克。傳統的開腹手術作為膽石癥的經典治療方法，具有療效確切、適應證廣、不受多次膽道手術因素影響等諸多優勢，但開腹術式也有明顯的劣勢，包括切口大、創傷大，出血量大、治療周期長、患者痛苦大等，另外術后并發癥的發生率也較高，容易出現膽瘺、膽道出血等并發癥，給患者的術后康復造成不利影響。隨著醫療水平的提高和微創技術的發展，微創理念以及內鏡、腔鏡等微創設備在臨床上的普及，產生了腹腔鏡聯合膽道鏡新型治療方法，該治療方法的突出優勢是可以將患者的膽總管結石一次性完全去除，并使ODDI括約肌功能的完整性得以保全，最終達到有效降低術后并發癥發生率的作用。與傳統的開腹術式相比，腹腔鏡聯合膽道鏡遠期副作用較少，具有創傷小、術后恢復快的優點，因而被越來越為膽石癥患者所接受，成為膽總管結石疾病的有效治療手段。本研究通過觀察膽石癥患者應用不同手術方式治療后的臨床療效，探究對比腹腔鏡聯合膽道鏡和開腹取石術各自的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將在我院接受治療的98例膽石癥患者選為本次研究的對象，選取時間段為2014年10月-2016年11月，將所有研究對象分為觀察組和對照組，本次研究經過本院倫理委員會同意，兩組均包含49例患者，其中觀察組中男30例，女19例，該組患者的年齡22-75歲，平均（48.5±12.9）歲；病程16d～4年，平均（15.29±4.53）個月；患者的結石直徑范圍為5～25mm，平均（13.09±2.46）mm；患者的結石數量范圍為2-6個，平均（2.37±1.19）個；膽總管直徑范圍為10.1～28.3mm，平均膽總管直徑為（21.59±7.24）mm。對照組中男35例，女14例，年齡23-76歲，平均（47.3±13.9）歲；病程11d～4年，平均（15.66±4.69）個月；患者的結石直徑范圍為6-23mm，平均（12.59±2.37）mm；患者的結石數量2～7個，平均（2.59±1.27）個；膽總管直徑10.1-28.6mm，平均（21.55±7.78）mm。將兩組患者的一般資料進行比較，觀察組和對照組患者差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1對照組手術方法 對照組患者采用的手術方式為傳統開腹膽囊切除及膽總管切開取石術，麻醉方式采用氣管插管全麻，瘦長體型患者作右上腹經腹直肌縱形切口，而肥胖且肋角較大者作右側肋緣下斜形切口，逐層切開腹壁，進腹后常規探查，首先對膽囊進行常規切除，分離、暴露出膽總管，注意觀察膽總管的直徑、結石位置，用5mL注射器穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，于膽總管前壁縱形切開膽總管，運用取石鉗和取石勺進行取石，取石完畢后用10號尿管插入膽總管和左右肝管，生理鹽水反復沖洗，未見殘余結石后置入“T”管，縫合膽總管切口，試水證實膽總管縫合良好，無漏水，膽總管下端通暢，T管長臂由距前腹壁最短距離戳孔引出；檢查術區無活動性出血及膽汁滲出，留置Winslow孔引流管一根由右上腹戳孔引出，清點紗布、器械無誤后逐層關腹。

1.2.2觀察組手術方法 觀察組患者采用的手術方式為腹腔鏡聯合膽道鏡手術，患者麻醉方式同對照組，采用四孔法，建立CO₂氣腹，壓力為12～13mm Hg，臍上緣置入10mm Trocar作為觀察孔，在30°腹腔鏡觀察下分別于劍突下置入10mm Trocar，于右側肋緣下約腋前線處置入5mm Trocar作為主操作孔，改體位為頭高足低、左傾20°～30°。常規探查后解剖Calot三角，用可吸收鎖扣夾依次結扎并切斷膽囊動脈、膽囊管，剝離膽囊床，膽囊完全切除后置入標本袋。分離、顯露膽總管前壁，細針穿刺抽出膽汁確認后用內鏡手術刀縱形切開膽總管第一段前壁，于距膽總管切口最短距離處前腹壁置入10cm Trocar，插入5mm纖維膽道鏡并將其送入膽總管，觀察肝內外膽管結石情況，用取石網籃將結石取出并置入標本袋中，如遇結石較大或嵌頓于膽管而無法套入網籃者則用鈥激光將結石擊碎再取出。用生理鹽水沖洗膽道，觀察膽管內有無炎癥水腫、結石是否取凈、Oddi括約肌部位有無水腫及瘢痕，根據膽總管直徑大小選擇合適“T”管，用3-0無損傷可吸收線縫合膽總管前壁，T管長臂由右上腹10mm Trocar引出，常規進行注水試驗檢查膽總管前壁縫合處有無滲漏，留置Winslow孔引流管一根用右側肋緣下5mm Trocar孔引出。

1.3拔除T管時間

觀察組術后約8周拔除T管，對照組術后約6周拔除T管，兩組拔除T管前均進行T管造影，以觀察膽管內是否結石殘留和膽總管下段是否通暢。

1.4觀察項目

（1）記錄對比觀察組和對照組患者的臨床療效相關數據，包括術中和術后兩個部分內容，術中臨床數據包括患者手術切口的大小、手術時間長短和出血量多少三個方面；術后臨床數據包括患者首次下床時間和住院時間長短等；（2）兩組患者術后12h的疼痛情況及持續時間：采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，疼痛程度由輕到重依次分為以下五級：0分表示無疼痛、1-3分表示輕度疼痛、4～7分表示中度疼痛、8-9分表示重度疼痛、10分表示劇烈疼痛；（3）觀察記錄兩組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和首次排便時間等數據，對比觀察組和對照組患者的胃腸道功能恢復情況；（4）并發癥發生情況觀察：觀察兩組患者出血、腹脹、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、膽瘺、切口感染、結石殘留等七種并發癥的具體例數，將兩組數據進行比較。

1.5統計學處理

通過SPSS18.0統計軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，采用f檢驗，計數資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的手術情況比較

與對照組相比，觀察組患者的手術切口、出血量、首次下床時間和住院時間均更少，兩組之間的差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者的疼痛情況比較

將兩組患者的疼痛程度、疼痛持續時間進行比較，觀察組患者的疼痛程度更輕、疼痛持續時間更短，兩組之間的差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者的胃腸道恢復情況比較

將兩組患者的胃腸道恢復情況（腸鳴音恢復、肛門排氣、首次排便時間）進行比較，觀察組患者的各項時間均較對照組要短，兩組之間的差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者的并發癥發生情況比較

觀察組患者的術后并發癥發生率和復發率顯著低于對照組，兩組之間的差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

膽石癥可分為膽管結石和膽囊結石，屬于膽道疾病，是臨床上的高發癥。近年來，膽石癥的發病率不斷升高，主要原因就是人們生活水平和飲食習慣的變化，另外相比于男性，女性的膽石癥發生率更高。在膽石癥的急性發作期，患者表現出上腹或右上腹疼痛、寒戰發熱、黃疸等臨床癥狀，嚴重影響患者的健康，甚至威脅生命。

膽石癥的主要治療手段是手術，臨床上用于治療膽石癥的經典方法是傳統開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，開腹手術可將患者的膽總管充分顯露，因而手術操作的便利性能夠大大提升，因其治療效果顯著，所以一直被廣泛應用。但這種治療方案也具有明顯的劣勢，因為涉及到開腹操作，因而需較大的手術切口，對患者造成較大創傷，手術風險也較高，患者術后疼痛程度高且疼痛持續時間長，導致術后恢復進程緩慢，最終延長患者的住院時間，給患者的身心都增加了負擔，在一定程度上對患者術后的生活質量會造成不利影響，因而尋找更為安全、患者更易接受的治療方案成為當前臨床上亟需解決的重點問題。

隨著現代技術的發展和醫療水平的提高，腹腔鏡聯合膽道鏡應用到膽石癥治療越來越獲得患者的青睞。腹腔鏡聯合膽道鏡由傳統開腹膽總管切開取石術發展而來，遵循對病灶進行預先處理的原則，簡化了手術操作，凸顯出微創技術的優勢，在腹腔鏡和膽道鏡的輔助下，手術視野更為開闊，可實現一次性將結石取凈，并且不改變機體解剖結構和生理功能，具有損傷小、取石徹底、疼痛時間短、術后恢復快、住院時間短、術后并發癥發生率低等優勢。

疼痛是患者在進行臨床外科手術后最常遇到的情況，因而將疼痛作為外科術后一項重要的評價指標，術中切口形成的創傷和機體組織在術中的牽拉是造成疼痛的主要原因。若術后疼痛程度較重，就會對患者造成諸多不良影響，如導致患者活動耐力降低、延緩胃腸功能恢復等，另外也會讓患者產生消極負性心理，如抑郁、焦躁、沮喪等情緒，成為影響睡眠和食欲的主要因素，最終影響患者的術后快速恢復進程。通過本次研究發現，將兩組患者的手術切口、出血量、首次下床時間和住院時間進行比較，觀察組患者的各項指標均小于對照組患者，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；將兩組患者的疼痛程度、疼痛持續時間以及胃腸道功能恢復時間進行比較，觀察組患者均較對照組患者要少，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；比較兩組患者的術后并發癥發生率和結石殘留率，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組切口長、創傷大，為更好地暴露術野術中不可避免要對切口進行較大強度牽拉，另外取石過程中膽汁（尤其是膿性膽汁）可能污染切口，這都會影響切口愈合，增加術后切口脂肪液化、切口感染發生率。觀察組切口小、創傷小，術后疼痛程度輕，有利于術后早期下床活動，一方面促進胃腸功能恢復，減少術后腹脹，另一方面縮短臥床時間，有利于預防肺部感染和下肢靜脈血栓形成，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間。另外，觀察組手術是在高清成像系統輔助下進行操作，解剖更加精細化，大大減少術中和術后出血；取石過程是在膽道鏡引導下完成，使一次性徹底清除膽管結石成為可能，避免或減少結石殘留。本研究顯示，觀察組手術時間略長于對照組，但兩組差異無統計學意義，這與手術者操作技術水平密切相關，當然腹腔鏡聯合膽道鏡手術技術要求更高。觀察組術后膽瘺發生率與對照組相仿，這證實觀察組的手術方法是安全可靠的。

綜上所述，相比于傳統開腹手術，運用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽石癥時可以取得更為顯著的效果，具有安全性高、并發癥和結石殘留率低等優勢，患者疼痛程度輕、疼痛持續時間和胃腸道功能恢復時間均較開腹取石術要明顯縮短，因而腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽石癥可在臨床上進行推廣應用。

（收稿日期：2017-06-05）