維持性血液透析患者相關性低血壓的研究進展

賀劍茵，方穎，張敏，王培紅，徐曉晰

(上海市第二人民醫院，上海 200011)

0 引言

隨著醫療技術的不斷的改進和發展，依靠透析技術來維持生命的終末期腎病患者越來越多，據統計目前全世界有100多萬人靠透析生存，并且以每年8%速度增長[1]。而透析中低血壓(intradialytic hypotension，IDH)則是尿毒癥患者在透析過程中最為常見的并發癥之一[2]。有些頑固性低血壓更是導致尿毒癥患者致死的常見并發癥之一，發生率為26%-40%[3]。患者一旦發生低血壓將影響血透的順利進行，從而影響患者的透析效果，以及生存質量，嚴重者更迅速危急生命。現就目前臨床上血透相關性低血壓的研究現狀綜述如下。

1 臨床表現及分類

透析中低血壓可有多種多樣的表現。早期可出現打哈欠，腹痛，便意，腰背酸痛。應予以重視，及時處理，可以有效防治其進一步發展。典型病癥有心率加快，血壓明顯下降并伴有惡心，嘔吐。患者可主訴心悸、頭暈、出冷汗，繼而出現臉色蒼白、脈搏細速、呼吸困難，嚴重的可出現意識障礙、暈厥等[4]。按其臨床表現可分為：（1）發作性低血壓，又稱癥狀性低血壓，指基礎血壓正常或增高，在透析過程中收縮壓下降超過基礎血壓的25%，收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133KPA)或平均動脈壓下降超過30mmHg，并伴有相應的低血壓癥狀。（2）復發性低血壓，是指在透析治療過程中至少有50%以上的患者會出現血壓下降，其低血壓癥狀同上。（3）慢性持續性低血壓，常發生于透析多年的患者，透析中血壓通常不超過100mmHg[5]。

2 病因及機制

導致IDH的發生主要和有效循環血量減少及外周血管阻力降低這兩方面有關[6]。

2.1 有效血容量減少

超濾率過高過快導致超濾量遠大于組織液的回流，有效血容量不足而致低血壓。多見于透析間期體重增長過多或透析時間縮短、干體重設置過低[7]。另外由于尿毒癥毒素清除過快造成血漿晶體滲透壓驟降，導致有效循環血量明顯下降而發生低血壓[8]。一方面通過超濾將體液清除，另一方面通過滲透壓差驅動將體液從細胞外轉移到細胞內，從而使有效血容量銳減而發生低血壓。

2.2 外周血管阻力降低

低蛋白血癥、貧血、糖尿病、營養不良等使機體應急反應差，當血容量減少后不能提高外周血管的阻力，而容易導致血壓下降[9]。血透前常規口服降壓藥物，降低了機體的縮血管反應，而導致了透析過程中血壓下降[10]。透析膜是生物相容性差的則會導致非特異性的膜反應，過敏性毒性反應會因補體被激活而發生，從而導致低血壓[11]。透析方式不當，如高溫低鈉透析使血管擴張，透析途中過多進食使胃腸道血供增加[12]，醋酸鹽透析，因醋酸鹽對末梢血管擴張并可降低周圍血管阻力[13]。另外高齡患者、糖尿病腎病以及長期接受多年血透的患者或多或少伴有心血管并發癥，他們的體質每況愈下，對血管的調節及應變能力明顯降低，也是復發性低血壓的常見原因[14]。

2.3 心血管功能異常

尿毒癥患者常合并有各種器質性心臟病，或長期透析并發的心血管疾病，都會因不能增加機體代謝或代償所需要的心臟輸出量而導致低血壓[15]。常見有心功能不全、心臟瓣膜病、缺血性心肌病、心律紊亂、尿毒癥性心肌病等。

2.4 自主神經病變

尿毒癥患者常有自主神經功能紊亂,表現為頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷。典型表現為血壓不穩定，在透析中由于液體排出過多而出現癥狀性低血壓[16]。

3 防治及護理

3.1 心理護理

對患者尤其是新病人以及復發性低血壓患者在治療期間的心理動態要進行及時的了解，做好必要的心理疏導，將出現低血壓時可能伴隨出現的一些癥狀及愈后向患者進行介紹，使患者能夠有充分的心理準備，以克服低血壓癥狀出現后隨即出現的心理障礙，使患者思想顧慮及恐懼心理徹底消除，研究表明在低血壓癥狀時，對患者進行及時有效的心理護理，可使焦慮不安和恐懼心理得到有效控制，保證患者能夠積極地配合透析治療，保證治療方案的實施[17]。

3.2 健康宣教

用通俗易懂的語言經常對患者及家屬開展健康宣教，有條件時做成健康宣教卡片發放給患者，告知維持性血液透析相關性低血壓的發生原因和誘發因素，使其充分了解透析的禁忌，體重和飲食控制的重要，使患者每次透析體重增加量小于干體重的10%，避免迅速和過度超濾，每次超濾量小于4%-5%的體重[18]。正確評估和認識干體重，對于經常發生低血壓的患者，叮囑其透析當日停服降壓藥，途中避免進食，平時加強營養，多食優質蛋白質，積極糾正貧血。研究發現通過健康宣教部分患者能夠提高對自身情況的認識，依從性明顯提高，依從性高的患者其低血壓的發生率明顯降低[19]。

3.3 改變透析模式

3.3.1 低溫可調鈉透析，研究表明

此方法對透析相關性低血壓的發生明顯低于常規透析[20]。一般指透析溫度控制在34℃-36℃間。其機制是通過增強心肌收縮力來加快釋放體內兒茶酚胺類物質，使外周血管阻力增加而減少一氧化氮的合成穩定血壓[21]。對于反復出現或容易發生透析低血壓的患者可選用此方法，即先行高鈉透析，血鈉濃度149-153mml/L，后逐漸降低至135mml/L，其機制是提高血漿晶體滲透壓，促進細胞內液及組織間隙內水分向血管內轉移，有利于血容量再充盈[22]。

3.3.2 持續緩慢低效透析（SLED）

SLED使近年來發展起來的一種透析模式，是將常規透析與持續性血液濾過相集合的治療方法，它不僅可持續低效清除小分子尿毒物質及過多的水分，還可穩定血漿滲透壓，延長凈超濾時間，使超濾更接近生理狀態。研究表明，SLED在清除體內尿毒物質及過多水分時，有利于維持有效循環血量，改善心肺循環儲備功能、增加患者對透析超濾脫水的耐受性和透析的充分性，從而發揮防止透析頑固性低血壓的作用[23-24]。

3.3.3 序貫透析

將血液透析和單純超濾交替進行，這樣可使血液濃縮，血漿滲透壓上升，血容量充足，而防止發生低血壓。研究表明，應用序貫透析可明顯預防低血壓的發生，其導致的低血壓的發生率僅有3.05%，明顯低于普通透析的8.81%[25]。

3.3.4 超濾曲線透析

就是在透析起始階段采取高超濾率，以后逐漸降低。有學者發現，用逐漸遞減的超濾曲線比其他超濾模式能更好的預防透析低血壓[26]。

3.3.5 透析模式的聯合應用

（1）線性鈉和線性超濾模式聯合，研究表明此聯合方式能減少透析中低血壓的發生，而且血容量、血壓和心功能狀況都更加穩定[27]。

（2）左卡尼丁聯合可調鈉低溫透析，左卡尼丁是體內發布廣泛的多種輔酶的輔因子，又稱左旋肉堿。其主要功能是加速脂類代謝，幫助脂酰-CoA進入三羧酸循環[28]。血液透析患者由于飲食中吸收少、透析中又有部分丟失，而使心臟功能下降間接導致血壓下降。熊培佳[29]研究結論示：左卡尼丁聯合可調鈉低溫透析可顯著降低透析相關性低血壓發生率，提高透析充分性，從而改善患者的生存質量。

3.4對醋酸鹽不能耐受的患者改用碳酸氫鹽透析 對易過敏患者選用生物相容性好的透析器，并在透析前用生理鹽水2000-2500mL充分預充[30]。

3.5 有待進一步研究的藥物應用和方法

（1）生脈注射液有緩解心臟肥大，防止心肌負荷過重,增強心肌收縮力的功能[31]。有研究表明，在透析開始時即靜脈滴注50mL生脈注射液可以降低低血壓的發生率[32]。（2）高濃度甘露醇，有研究表明，在HD過程中它可以提高血流動力學的穩定性[33]。（3）強制性運動療法，即通過醫護人員的培訓，在透中，透后做一些體位適應訓練，定時翻身訓練，床上坐起訓練等，王妍等通過研究得出結論，采取該方法可有效降低IDH的發生率[34]。

5 小結

腎功能不全患者發生透析性低血壓的原因很多，不是患者自身因素就是治療相關性因素。對于透析過程中容易發生低血壓的患者，醫護人員應積極查找病因，采取不同的透析治療方案，精確每次透析的超濾量，及早發現低血壓先兆，采取相應的護理干預措施。總之，合理有效的醫療護理措施可以較好地降低維持性血液透析患者透析過程中的低血壓發生率，對于緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質量有著十分重要的意義。

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