經尿道行輸尿管鏡碎石取石術380例診療研究

章剛江，何修林，王桂平，蔡龍，蔡沖炯，周倫，趙瑯，楊邯

（仁懷市人民醫院，貴州 仁懷 563000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

380例輸尿管結石患者,男210例,女170例；年齡21-80歲,平均45.3歲；左側200例,右側160例,雙側20例。其中上段結石80例,中段結石130例,下段結石170例。術前行泌尿系統B超檢查、KUB及泌尿系CT 檢查,急診患者行泌尿系B超及泌尿系CT檢查,結石最大1.5 cm×1.2 cm,最小0.5 cm×0.5 cm,其中陰性結石80例。380例90%以上均有腎絞痛發作史,均伴患側輕至重度腎積水；有80例1周內曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療史,結石未排出,疼痛不緩解；有30例為雙側輸尿管結石致急性腎功能衰竭；有10例為孤立腎輸尿管結石致急性腎功能衰竭；有60例為腎絞痛持續,伴高熱,血白細胞增高,尿中有膿球,診斷為輸尿管結石致腎積水合并感染;有6例為妊娠合并輸尿管結石。

1.2 治療方法

380例輸尿管患者中,96%以上患者選擇的是低位蛛網膜下腔麻醉,其中有8例患者因結石位于輸尿管開口,故選擇的是利多卡因凝膠局部麻醉,結合鹽酸哌替啶作為中樞性鎮痛劑。其中6例因體位、腰椎病變及年齡等關系選擇全身麻醉。選擇運用硬性輸尿管道，將其從膀胱的后側進入患者體內，設置斑馬導絲，然后利用好斑馬導絲來將導管推進到患者的結石部位。在操作通道內部設置F2.0碎石操桿，讓其接觸結石，使其能夠形成氣壓道來對結石進行粉碎，最后使用鉗夾來將管道內的結石塊取出來。在整個手術過程中，需要選擇使用低壓水流量來進行沖洗，這樣才能將結石進行明確，當結石被清除干凈后，使用導絲來設置F5雙j管，然后留置18F雙腔尿管,來實現對尿管的保留。

2 結果

380例患者95%以上順利地完成了輸尿管鏡下氣壓彈道碎石及超聲碎石取石術,手術后的疼痛感不明顯,且手術后的恢復速度十分喜人。在這些患者之中，有5例患者的上段輸尿管結石出現移動，留置的D-J管后行ESWL，順利地將結石給排出體外。有6例患者的輸尿管狹窄結石的形成處于狹窄的位置，因此無法借助于留置在體內的雙J管來達到手術治療成效。在10例輸尿管結石出現后引起急性腎衰竭病例之中，有7例患者通過氣壓彈道實現了碎石化達到了取石目的，而留置的D-J管后，也能對腎功能的恢復產生幫助。其中，針對于出現的3例腎結石漂移的患者而言，選擇D-J管留置，可以當腎功能恢復之后，再進行結石處理。60例輸尿管結石患者出現腎積水合并感染的時候，選擇在完成氣壓彈道碎石術后結合留置的D-J管。在對患者的尿液進行細菌學培養與藥敏實驗之后，來選擇合適患者的敏感抗生素，繼而來對患者的感染癥狀進行治療，使得患者的腎功能得以更好地恢復。另外，針對于6例妊娠患者出現輸尿管結石與腎絞痛現象的時候，需要將留置D-J管成為緩解患者腎絞痛有效舉措。例如，出現中下段結石的時候，需要將處理方式成為結石取出的舉措。在治療患者中出現的3例留置D-J管，等到患者完成分娩之后，在對這3例患者進行碎石處理。

3 討論

3.1 病患治療方案的選擇

雖然輸尿管鏡氣壓彈道及超聲碎石術是一種微創手術,但是醫務工作者依舊需要認識到它的危險性是存在的,因此,在對病患制定治療方案的時候,需要做到慎重。針對于微創性這一特征的存在來對適合的病患進行篩選。

在進行麻醉的時候,首選的一般是低位蛛網膜下腔麻醉,特別是急診患者,首選就是需要取出輸尿管的結石麻醉。然后，再對上段結石進行處理的時候，不能僅僅是對結石簡單處理。為此，患者的治療活動，選擇使用利多卡因凝膠來對患者進行局部麻醉，同時，結合于對中樞性鎮痛劑的使用來完成一系列的手術操作。這樣的是手術操作能夠降低治療成本，提高治療操作的安全度。低壓灌壓在對輸尿管進行明確之后，需要設置斑馬導絲，然后旋轉輸尿管鏡道，利用斑馬導絲來讓輸尿管可以順利地進入輸尿管口。之后，旋轉灌注低壓來確保視野的清晰度，選擇這樣的方式可以讓輸尿管能夠以加壓灌注的形式通過。另外，針對于碎石的處理，需要從碎石的邊緣進行破碎，做到循序漸進。首先，需要對視野范圍內結石進行粉碎，當出現輸尿管上口遭遇阻力的時候，則設置D-J管,停止進鏡。

4 結論

在上尿路結石中,輸尿管結石是十分常見的,選擇體外沖擊波來開展治療活動的手術成效是十分顯著的。腹腔鏡下的輸尿管結石處理，手術操作的難度很高。同時，因為手術后的輸尿管狹窄度的存在，使得這樣的操作難以很好地被廣泛地運用到臨床治療中去。選擇瑞士第四代超聲彈道碎石系統來對患者的結合進行處理，利用氣壓彈道、超聲碎石以及負壓吸附系統來實現對結石塊的快速粉碎，促使超聲碎石能夠吸附出患者體外，將粉碎結石高效處理。這樣的手術操作，不僅僅可以降低手術操作的時間，還能減低患者的治療痛苦，繼而得到了患者的廣泛認可。

在本組治療患者進行技術選擇的時候，如果僅僅是使用CT進行檢查，是無法很好地實現對患者輸尿管情況的認識。其中，針對于出現的3例患者因結石位置、息肉等問題，需要重新進行操作改善，以此來保障患者輸尿管結石處理方式的安全度與可操作性。在本次治療活動中，筆者發現：選擇從尿道管來讓輸尿管可以到達膀胱，通過對患者的輸尿管插入斑馬導絲亦或者D-J管配置所配置的滑絲，然后按照導絲來設置輸尿管鏡。當在具體的操作中出現輸尿管口狹窄問題的時候，需要選擇加大灌注壓力的方式來輔助推鏡，同時利用沖洗液來對輸尿管口進行擴張。整個推鏡操作，需要利用輸尿管來對輸尿管口進行情況明確，并且也要避免出現粗暴推鏡的問題。

手術帶來的并發癥也是影響患者治療質量的因素之一。選擇輸尿管鏡下取石術將十分可能直接引起輸尿管的袖狀撕脫或斷裂,導致輸尿管及黏膜撕脫原因,首先是操作者技術不夠熟練,操作粗暴,強行進鏡或退鏡。另外，當患者本身的尿道出現畸形病變以及狹窄、水腫現象的時候，會對推鏡操作產生影響。總的來說，選擇超聲彈道來對輸尿管結石進行處理，能夠讓整個手術操作更為簡單,且對患者的傷害較小,能夠讓患者更好地恢復,確保治療成效的同時,讓患者的治療體驗更好。