Solitaire支架取栓治療房顫合并大腦中動脈急性閉塞臨床研究

何旭，吳波，田江芬

（銅仁市人民醫院，貴州 銅仁 554300）

0 引言

心房顫動（簡稱房顫）合并大腦中動脈閉塞，患者通常為心源性栓塞。患者在發病時，其病理改變主要表現為大面積腦梗死，并且伴有出血性轉化[1-2]。以往臨床對于本病的治療，通常是以靜脈溶栓為主，但這種方式的治療效果并不理想，致殘率與病死率較高[2-3]。隨著醫療技術水平的不斷提升，機械取栓為該類疾病的治療帶來了新希望，Solitaire支架作為一種機械取栓裝置，近年來在臨床中的應用越來越多，在房顫合并大腦中動脈急性閉塞患者的治療中取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院2016年6月至2017年12月收治房顫合并大腦中動脈急性閉塞患者26例進行回顧性分析。其中男16例，女10例，年齡為35-77歲，平均（47.82±6.25）歲。經臨床心電圖檢查，所有納入研究的患者均存在房顫，同時經腦部CT檢查，均存在不同程度的大腦中動脈急性閉塞；所有患者介入治療時間均在發病后的6 h內，患者NIHSS評分≥8分。排除NIHSS評分≥22分、CT檢查提示存在腦梗死灶、發病前2個月內有手術史或外傷史以及合并其他嚴重臟器疾病患者。

1.2 方法

具體手術方法為：首先，對患者行氣管插管全麻。而后，行股動脈Seldinger穿刺，將6F動脈鞘置入，同時給予低劑量肝素化，對患者全腦進行快速血管造影，根據血管造影對血管病變部位具體位置進行確定，同時評估對側支循環代償情況。將6F引導管置于患者頸動脈顱底段，利用微導絲的引導，將Rebar-18微導管選擇通過血管閉塞部位直至閉塞部位遠端M2處，通過微導管超選造影以判斷動脈血管血栓的長度以及閉塞遠端血管其血流情況。而后，將規格為4 mm×20 mm的SolitaireAB支架送至血栓處并釋放，通過導影管造影對患者血流情況進行觀察，看其血流是否恢復；如血流恢復，則將支架維持在打開狀態并持續5min，之后將微導管同支架一并回撤取栓；同時，經導引管“Y”型閥處由助手用50 mL注射器回抽形成血液逆流，以防止出現遠端栓塞。在取栓后，立即恢復造影以觀察閉塞血管再通情況，并進行即刻腦梗死溶栓（TICI）評分；如患者血管未再通，則需要重復取栓2-3次，如重復取栓后仍無效，則需要聯合其他治療方式，如球囊擴張、尿激酶接觸溶栓或是支架置入等。在完成血管內治療后，立即對患者行DynaCT檢查其顱內有無出血情況。術后24小時內復查頭顱CT，72小時內行頭顱MRI檢查。以評估患者腦梗死范圍以及出血和血管通暢情況。針對腦梗死面積較大或是存在較重的高灌注出血占位效應患者，則適當給予其甘露醇脫水以降低患者顱內壓，必要時則給予大骨瓣減壓術治療。

1.3 評價指標

術后，通過即刻腦血管造影TICI分級判斷以評估患者血管再通情況，其中2b-3級表示有效開通；術后第1 d CT檢查與術后第3 d MRI檢查以了解患者有無腦梗死和腦血管暢通情況；應用卒中量表（NIHSS）評分對術前與術后1周患者癥狀改善情況進行觀察；同時對患者隨訪90 d的隨訪，采用改良Rankin量表（mRS）評分以評估患者恢復情況，其中0-2分表示恢復良好，3-5分則表示恢復不良[3-4]。

1.4 統計學方法

文中研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計與分析，借助（）表示計量資料，并通過t進行檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

26患者術前行CT檢查發現，6例患者存在早期腦梗死表現；患者術前NIHSS評分為（17.62±3.21）分；其中17例患者既往有明確的房顫病史，9例則為首次確診，并有2例經24 h動態心電圖監測證實為陣發性房顫；術中經造影觀察發現，11例為右側大腦中動脈閉塞、10例為左側大腦中動脈閉塞、另外5例為頸動脈-大腦中動脈聯合病變；26例患者均為心源性栓塞。術后觀察，26例患者中，有23例患者接受單純Solitaire支架取栓治療，Solitaire支架取栓聯合尿激酶溶栓3例；所有患者均未出現跟支架有關的手術并發癥或其他嚴重不良反應。治療效果觀察，術后隨訪經影像學觀察，有11例患者出現了不同程度的腦梗死，3例則在腦梗死后出現不同程度的出血（2例為癥狀性出血）；2例患者術后死亡，1例患者由于術后28h內發生腦疝死亡，同時還有1例患者術后5d突發腦梗死后出血死亡；而其余22例患者術后均有不同程度的改善。22例患者取栓1周后，經NIHSS評分為（10.02±4.51）分，與術前比較，差異存在統計學意義（t=6.80，P＜0.01）；術后即刻造影顯示閉塞血管有效再通者有23例；術后隨訪90d，經mRS評估顯示恢復良好的患者有11例，恢復不良的患者有13例；但隨訪過程中患者并未出現癥狀加重情況，經臨床復查顯示血流均暢通。

3 討論

房顫已經被臨床證實為急性缺血腦卒中（AIS）形成與發展的高危因素之一，且為獨立高危因素，而合并房顫的AIS患者，其病情相對于單純的AIS患者更為嚴重[4-5]。特別是由于房顫而造成的心源性腦栓塞，在心臟血栓脫落后隨著血流移動可導致頸動脈系統的重要分支阻塞，繼而引發腦動脈閉塞。當大腦中動脈發生急性閉塞后，可導致患者出現大面積的腦梗死，具有較高的致殘率和死亡率[6]。

而對于AIS的治療，臨床主要是以靜脈rt-PA溶栓作為主要的治療手段，但對于合并房顫的AIS患者而言，房顫是AIS患者轉歸不良的一種征兆，并且還可能影響患者對溶栓治療產生不良反應。有研究表明，對于單純的AIS患者，合并房顫患者在經rt-PA靜脈溶栓后，患者90d恢復良好率明顯較低；并且患者發生癥狀性顱內出血的概率也明顯提升[7]。所以，對于房顫合并大腦中動脈急性閉塞性AIS患者，靜脈rt-PA溶栓并不是一個理想的治療方式。伴隨Solitaire支架在臨床中的應用增多，其逐漸成為臨床廣泛應用的新型取栓裝置，被用于顱內大血管急性閉塞再通治療中。因此，研究認為[8-9]，應用Solitaire支架取栓治療房顫合并大腦中動脈急性閉塞，具有一定的優勢。通過Solitaire支架取栓，在支架到位后，即使有部分患者栓子并未被取出，但卻有超過50%的患者其閉塞的血管能夠實現部分再通，使得缺血區域的血流能夠迅速恢復再灌注[10]。雖然這種灌注可能只是暫時性、不完全的，但這對于側支循環障礙的腦組織功能的恢復，具有積極的意義。而房顫患者發生大腦中動脈急性心源性栓塞，其相對于由粥樣斑塊狹窄而導致的血管急性栓塞，前者缺血區域往往缺乏良好的側支循環代償，故而應用Solitaire支架為患者快速重建血流尤為關鍵。

通過實踐研究發現，大部分房顫合并大腦中動脈急性閉塞的患者，栓子相對柔軟，通過在Solitaire支架張力作用下，能夠在較短時間內使得閉塞的部分血管再通。而本次研究結果顯示，本組26例患者，行單純Solitaire支架取栓的有23例，3例經Solitaire支架取栓無明顯療效后聯合尿激酶溶栓治療。術后有42.31%（11例）的患者出現不同程度的腦梗死，術后腦梗死后出血率為11.54%，其中癥狀性出血為7.69%；死亡率為15.38%。而經Solitaire支架取栓治療后病情改善的占84.62%，其中，術后患者的NHSS評分明顯低于術前（P＜0.05），而血管有效再通率為88.46%，患者臨床恢復良好率則為42.31%。從整體治療結果來看，應用Solitaire支架取栓治療房顫合并大腦中急性閉塞患者，具有較高的血管再通率，從而能夠有效改善患者預后，更有助于臨床延長治療時間窗，具有較高的臨床應用價值。