膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)臨床研究現(xiàn)狀

張樹勇 ，蔚翠平 ，陸世昌 （通訊作者）

（1.上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海 201210；2.上海廣德門診部，上海 200125）

0 引言

KOA的常用治療包含宣教、運動療法、物理治療、針灸、針刀、推拿等非藥物療法；中藥內服、外用熏洗及西藥口服及局部注射等藥物治療；關節(jié)置換術、關節(jié)融合術、關節(jié)沖洗術、關節(jié)鏡術、關節(jié)截骨術等手術方法。其中，中醫(yī)藥治療KOA的有效經驗豐富，療法多樣，針對KOA不同的階段各有優(yōu)勢，現(xiàn)作綜述如下。

1 中醫(yī)文獻記載

祖國醫(yī)學將主要表現(xiàn)為疼痛的疾病診斷為痹癥，如《素問·痹癥篇、長刺節(jié)論篇》里將痹癥分為內臟痹與肢體痹，肢體痹表現(xiàn)“痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕”，歸病因為“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，分為行痹、痛痹、著痹；又載有根據(jù)得病的季節(jié)及病位分為“骨痹”、“筋痹”、“脈痹”、“肌痹”、“皮痹”。《金匱要略》記載“中風歷節(jié)病”的病因為“筋傷”、“骨痿”,主要表現(xiàn)為“歷節(jié)痛,不可屈伸”，歷節(jié)即指關節(jié)。《中藏經》載骨痹的病因病機為“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎，腎氣內消，精氣日衰，邪氣妄入，”據(jù)此補腎法為主的治法從魏晉就有。《景岳全書》則有提倡使用大補腎陰法治療痹癥的經驗，其與常用的補腎陽為主之法又有所不同。《醫(yī)林改錯》記載了“瘀血致痹”學說,發(fā)展了痹癥的理論。

2 中藥內服法

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》（中國醫(yī)藥科技出版社）將KOA歸為膝痹病。目前臨床多以《內經》“腎主骨、肝主筋”的理論，認為KOA的病機是“肝腎虧虛為本，氣滯、血瘀、痰濕凝聚為標”，治則以“補肝腎、強筋骨、活血、祛瘀、止痛”，用藥以辛溫類藥物為主，蟲類、毒性藥物亦常用[3]。近年來有效的中醫(yī)內治法經驗報道有：李楠重視合并外邪及血瘀，擬蟲類藥多伍的骨痹方得效滿意[4]；施杞崇“痰瘀兼顧”，以益腎通痹方加減收效顯著[5]。此外，臨床還有“本痿標痹、養(yǎng)血柔肝”論痹的治法，曹月龍等以養(yǎng)血軟堅膠囊治療KOA作隨機、雙盲、對照研究得到能夠有效緩解膝關節(jié)疼痛、僵硬的結果[6]。

3 中藥外治法

中藥外治法對早、中期骨關節(jié)炎有效，常見中藥外敷及熏洗兩種，以活血化瘀、通絡消腫為治則。外敷貼膏多以溫通類藥物為主，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[7]。周啟慧運用祛邪法自擬通痹止痛膏外敷顯效率77.5%[8]。李素琴治療觀察180例KOA患者1個月，采用中藥外敷對照雙氯芬酸二乙胺乳膏治療，中藥外敷組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組[9]。中藥熏洗以溫通患處，促進氣血運行，改善關節(jié)微循環(huán)而收效。羅永青以小活絡丹合羌活勝濕湯加減熏洗治療KOA，有效率61.4%[10]。王峰自擬熏洗方及消瘀散外用治療KOA35例得到在改善關節(jié)屈曲度及僵硬感方面優(yōu)于口服芬必得組[11]。

4 推拿手法

是最為傳統(tǒng)也是最早使用的防治方法，對于預防OA及康復有明確的療效[12]。手法多通過正骨、柔筋、整復以達通經行氣、解痙止痛的作用，正如魏氏傷科手法所言：“能觸摸其外，測知其內；能撥亂反正，正骨入穴；能使經筋歸復常度；能開氣竅引血歸經”[13]。臨床上推拿法多聯(lián)合其他療法結合使用，如魏氏手法治療KOA的同時重視結合導引鍛煉關節(jié)肢體，還會結合熏洗、電針等共收療效[14]。目前臨床報道總結的有效驗的KOA推拿操作方法很多，有如石氏傷科推拿整復手法、七步推拿法、夾脛推肘牽膝推拿法、何氏推拿法、推髕按膝法、童氏推拿法等等。

5 針灸療法

針灸療法在臨床廣泛應用。《針灸大成》載：“蓋針砭所以通經脈，行氣血、蠲邪扶正，故曰捷法，最奇者哉。”單純針刺的療法及經驗良多，如平衡針與浮針[15]、腹針[16]等有效療法。針刺加灸法即為溫針灸法，其溫通經脈氣血、祛痹止痛，對屬虛證、寒濕證者尤為有效。程少丹使用陸氏銀質針[17]、胡安華采用改良溫針灸[18]治療腎虛寒凝型KOA療效滿意。還有針刺后通過電針儀施加電流刺激即為電針療法。具紫勇研究顯示電針治療KOA可通過調控細胞因子的表達起鎮(zhèn)痛作用[19]。韓超運用步態(tài)分析評價電針后療效，得到其可以提高步行速度、增加步行穩(wěn)定性[20]。

6 針刀療法

認為KOA的疼痛是因軟組織損傷，產生粘連、瘢痕、攣縮、堵塞所致。認為骨質增生是由于壓力、拉力、張力過高引起，應對有癥狀的骨質增生性疾病作積極的治療。臨床主要有單獨針刀、針刀配合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射、配合中藥內外用的、配合手法、配合關節(jié)灌洗、配合運動療法、超聲引導下針刀、針刀鏡針刀、射頻針等方法。