1例頸椎前路手術(shù)病人術(shù)中可疑鹽酸丙帕他莫過(guò)敏性休克的搶救報(bào)道

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鹽酸丙帕他莫是對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，具有解熱鎮(zhèn)痛作用，主要用于中度疼痛的短期治療，尤其是外科手術(shù)后疼痛。其常見(jiàn)不良反應(yīng)主要是注射部位局部疼痛(10%)。有發(fā)生應(yīng)急性休克和醫(yī)護(hù)人員發(fā)生接觸性皮炎和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道，但報(bào)道極少。我科1例頸椎前路手術(shù)病人術(shù)中發(fā)生可疑鹽酸丙帕他莫過(guò)敏性休克，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男，54歲，“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸痛，伴右上肢疼痛，癥狀持續(xù)存在，靜息狀態(tài)下稍減輕，活動(dòng)后加重”，門診行頸椎核磁共振成像(MRI)提示“頸椎病”，既往無(wú)其他疾病史，無(wú)過(guò)敏史，2017年3月7日在我院行全身麻醉下“前路頸5-6、頸6-7椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)+髂骨取骨術(shù)”。病人在病房已行鎖骨下雙腔深靜脈置管，所置雙腔深靜脈管道其中一腔術(shù)前已堵塞無(wú)法正常補(bǔ)液，另一腔術(shù)中行持續(xù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)，故在病人左下肢踝部大隱靜脈留置18 G靜脈留置針用于麻醉和術(shù)中補(bǔ)液，麻醉順利完成。麻醉前已靜脈輸入頭孢硫脒2 g(術(shù)前預(yù)防性使用抗生素)，手術(shù)開始時(shí)靜脈推注蘇靈2個(gè)單位(止血藥)。病人先行髂骨取骨術(shù)，再行頸椎手術(shù)。為充分鎮(zhèn)痛，麻醉師在髂骨取骨手術(shù)進(jìn)行約15 min時(shí)經(jīng)靜脈給予病人注射用鹽酸丙帕他莫2 g，加入到生理鹽水100 mL靜脈輸入，靜脈輸注約8 min后，病人突然出現(xiàn)血壓急劇下降伴心律失常，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)速伴室性早搏，心率120/min～140/min，動(dòng)脈收縮壓33 mmHg ～63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓23 mmHg ～48 mmHg，血氧飽和度98%～100%。

2 急救處理

發(fā)現(xiàn)病人血壓急劇下降伴心律失常立即遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液，同時(shí)經(jīng)左下肢踝部大隱靜脈通道注射鹽酸腎上腺素1 mg，病人血壓繼續(xù)下降，再經(jīng)左下肢踝部大隱靜脈通道行靜脈注射鹽酸腎上腺素1 mg，利多卡因100 mg，氫化可的松100 mg，仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑進(jìn)一步加快補(bǔ)液，此時(shí)補(bǔ)液速度已調(diào)至最快，需另外增加補(bǔ)液通道。緊急行對(duì)側(cè)下肢踝部大隱靜脈穿刺，16 G靜脈留置針置管后，接補(bǔ)液不滴，注射器回抽無(wú)回血，注射器生理鹽水推注試驗(yàn)，先后2次推注生理鹽水40 mL，推注順利，局部無(wú)腫脹、無(wú)外滲，考慮外周靜脈攣縮，微循環(huán)障礙。遵醫(yī)囑暫停中心靜脈監(jiān)測(cè)，改經(jīng)中心靜脈通道補(bǔ)液和用藥，由中心靜脈通道再次靜脈推注鹽酸腎上腺素1 mg，8 s～10 s后，病人血壓明顯回升，心律也隨之改善，血壓逐步穩(wěn)定在(95～105)/(60～70) mmHg。

3 討論

本例病人在重度休克發(fā)生時(shí)，踝部大隱靜脈通道給藥效果不佳，考慮外周血管攣縮或心臟舒縮功能障礙，外周血液回心減少，導(dǎo)致外周用藥不能起效或效果不佳。孫長(zhǎng)怡等[1]報(bào)道，在心臟停跳或血壓過(guò)低的時(shí)候，經(jīng)外周靜脈給予搶救藥物常有一定的時(shí)間延遲，尤其是踝部大隱靜脈給藥，待其進(jìn)入中心循環(huán)發(fā)揮作用有4 s～5 s的延遲。本例病人踝部大隱靜脈給藥多次，幾乎完全無(wú)效。后經(jīng)改中心靜脈給藥后，病人才得以搶救成功。這給予護(hù)士深刻的啟示：搶救時(shí)的用藥途徑至關(guān)重要。檢索目前急救時(shí)用藥途徑的相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇急救用藥途徑包括：氣管內(nèi)或肺內(nèi)給藥[2-4]、心內(nèi)給藥[5-6]、外周靜脈給藥、中心靜脈給藥、外周套管針+肘前靜脈長(zhǎng)導(dǎo)管給藥、骨內(nèi)給藥[7-11]、肌肉注射等。其中靜脈給藥，尤其是中心靜脈給藥，仍然為急救用藥的首選[12-13]。如中心靜脈通道未建立，需采用外周靜脈給藥，應(yīng)盡可能在腰帶以上的上肢或頸外靜脈穿刺給藥，盡量避免下肢靜脈給藥。肌肉注射給藥由于給藥后起效的速度慢，通常也不宜采用。另外，孫長(zhǎng)怡等[1]報(bào)道，在靜脈給予小量藥物后，應(yīng)立即推注20 mL液體，將藥物快速推入中央循環(huán)。筆者認(rèn)為，此法也具有局限性，下肢容量血管可滯留的血液遠(yuǎn)不止20 mL，本例病人在下肢通道補(bǔ)液速度正常的情況下，下肢多次用藥效果不佳，考慮大量液體滯留在容量血管內(nèi)，未回到心臟可能性極大。故而筆者認(rèn)為，在心臟驟停或嚴(yán)重休克情況下，下肢靜脈給予小量藥物后，立即推注20 mL液體將藥物快速推入中央循環(huán)的有效性有待進(jìn)一步考證。

4 小結(jié)

臨床上過(guò)敏性休克或血管迷走神經(jīng)反射性休克病人，在搶救時(shí)即便建立在下肢的外周靜脈通道滴注順利，也應(yīng)避免經(jīng)下肢靜脈給藥，應(yīng)首選中心靜脈給藥或上腔靜脈系統(tǒng)通道給藥。重度休克時(shí)，下肢靜脈給藥，藥物可能只停留在外周容量血管里，無(wú)法回流到心臟，從而降低藥效，延誤治療。尤其在外周靜脈給藥后效果不佳時(shí)，應(yīng)迅速尋找中心靜脈給藥途徑,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

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