國內(nèi)急危重癥護(hù)士的培養(yǎng)及使用現(xiàn)狀

米琰 ，孫凌 ，葉妮 ，謝曉玲

（1西安市第一醫(yī)院，陜西西安，710002；2西安市第九醫(yī)院，陜西西安，710054；3成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都，610000）

專科護(hù)士是在某一特定醫(yī)療領(lǐng)域具有較高專業(yè)技能的護(hù)理人員［1］，急危重癥專科護(hù)士是服務(wù)急危重癥患者的主要群體［2-3］。因重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）患者病情復(fù)雜多變，要求急危重癥專科護(hù)士需要掌握高精尖的監(jiān)護(hù)技術(shù)、復(fù)蘇措施及具有很強(qiáng)搶救配合能力、臨床思維能力、應(yīng)急應(yīng)變能力、理性分析能力、交流溝通能力。急危重癥專科護(hù)士長期在高壓力、高風(fēng)險、高期望值的環(huán)境中工作，生活無規(guī)律，付出與回報失衡造成了強(qiáng)烈的離職意愿，因此加強(qiáng)急危重癥護(hù)士的培訓(xùn)和使用的管理，對提高其綜合能力及提升其工作的價值感具有積極的意義。本文綜述了國內(nèi)急危重癥專科護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀，分析了影響急危重癥專科護(hù)士工作的因素，旨為提高國內(nèi)急危重癥專科護(hù)士有效管理提供理論依據(jù)。

1 專科護(hù)士的概念

專科護(hù)士（advanced practice nurse，APN）為專科知識豐富、面對復(fù)雜情況擁有決斷的臨時決策能力以及臨床實務(wù)能力突出的注冊護(hù)士［4］。急危重癥專科護(hù)士是為急危重癥患者提供的專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，可以有效彌補(bǔ)普通醫(yī)護(hù)人員工作的不足，面對急危重癥患者能及時提供系統(tǒng)的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，從而提高急危重癥護(hù)理質(zhì)量，提高了搶救成功率。

2 培養(yǎng)急危重癥專科護(hù)士的重要性

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》明確指出，建立護(hù)士的專科護(hù)理崗位培訓(xùn)制度，提高護(hù)士隊伍專業(yè)化水平，要加大對重癥監(jiān)護(hù)專科護(hù)理人才的培養(yǎng)［5］。ICU主要收治病情危重、存在生命危險的患者，為了提高ICU護(hù)理質(zhì)量及患者的搶救存活率，要求護(hù)士具備較高的專業(yè)綜合能力，熟練地進(jìn)行急救監(jiān)護(hù)、發(fā)現(xiàn)并處理問題、保持情緒穩(wěn)定［6-7］。因此，培養(yǎng)急危重癥專科護(hù)士成為專業(yè)護(hù)理人員培養(yǎng)的重點領(lǐng)域［8］。自20世紀(jì)90年代以來，美國［9］、澳大利亞［10］、加拿大［11］等國家陸續(xù)開展了ICU高級護(hù)理實踐活動，結(jié)果顯示，急危重癥高級實踐護(hù)士能夠為患者提供高質(zhì)量的連續(xù)性照顧，并且能縮短患者住院時間、置管時間以及機(jī)械通氣時間等。MEYER等［12］比較了心臟術(shù)后患者僅有手術(shù)醫(yī)生照顧和手術(shù)醫(yī)生和急重癥執(zhí)業(yè)護(hù)士（acute care nurse practitioner，ACPN）共同照顧的效果，結(jié)果顯示，術(shù)后醫(yī)生和ACNP共同照顧患者可以減短其住院時間，減少吸氧時間和插管時間，減少感染、并發(fā)癥的發(fā)生及降低再次入院數(shù)和再次手術(shù)數(shù)。ICU的護(hù)理工作量占據(jù)整個醫(yī)療行業(yè)的30%，職業(yè)風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通科室，對護(hù)士綜合素質(zhì)提出了更高要求，按如今的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展要求的重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士已是當(dāng)務(wù)之急［13］。在國內(nèi)，針對急危重癥專科護(hù)士的實踐研究相對較少。成守珍等［14］通過成立專科護(hù)理小組進(jìn)行質(zhì)量控制，使患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率減少了20.03%，患者或家屬對護(hù)士技能水平滿意度達(dá)99.37%；此外，ICU醫(yī)務(wù)人員對專科護(hù)士的認(rèn)可度也處于較高水平，93.3%以上的ICU醫(yī)生和86.7%以上的普通護(hù)士認(rèn)為，經(jīng)過培訓(xùn)后的急危重癥專科護(hù)士具有較強(qiáng)的臨床工作能力。竇英茹等［15］對急危重癥專科護(hù)士的專科能力進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其臨床實踐工作、指導(dǎo)教學(xué)方面的能力較強(qiáng)，而文獻(xiàn)查閱以及科研設(shè)計開展等能力還有待提高。因此，加強(qiáng)急危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)，有助于提高ICU護(hù)理質(zhì)量，對提高改善患者結(jié)局至關(guān)重要［16］。

3 國內(nèi)急危重癥專科護(hù)士的培養(yǎng)現(xiàn)狀

ICU是現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)與醫(yī)療救治技術(shù)最為集中的科室，收治的患者病情危重、病種復(fù)雜、疾病變化迅速，且突發(fā)事件多、護(hù)理風(fēng)險大，要求護(hù)理人員技術(shù)全面，綜合素質(zhì)高。隨著復(fù)雜、重癥手術(shù)患者的比例增加，對ICU護(hù)理人員的專業(yè)知識、護(hù)理技能及對危重癥的監(jiān)護(hù)技術(shù)提出了更高的要求。2003年，北京市ICU專科護(hù)士資格認(rèn)證委員會成立，受北京市衛(wèi)生局、北京護(hù)理學(xué)會的委托，并在其具體組織指導(dǎo)下，率先開展急危重癥專科護(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)的嘗試［17］。2005年，廣東省依托香港理工大學(xué)和南方醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)專科護(hù)士，開設(shè)專科護(hù)士研究生班。2006年，上海護(hù)理學(xué)會開展急危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)工作，并于當(dāng)年建立10個急危重癥實訓(xùn)基地。2007年，新疆維吾爾自治區(qū)開始急危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)工作，在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立培訓(xùn)基地。2011年，廣東省對輪轉(zhuǎn)急危重癥的護(hù)士采用定向培養(yǎng)模式實施規(guī)范化培訓(xùn)［18］。目前，國內(nèi)對急危重癥專科護(hù)士的培訓(xùn)已在全國多地展開。王欣然等［19］從急危重癥專科護(hù)士臨床教學(xué)基地的評審認(rèn)證、教育理念、臨床實踐、教學(xué)質(zhì)量、考核認(rèn)證、基地復(fù)審等方面進(jìn)行了全面的探究。成守珍等［14］在廣東省建立ICU培訓(xùn)基地，劃分急危重癥護(hù)士的核心能力層級來制訂階梯式的培訓(xùn)方案。隨著大量專科護(hù)理人才的培養(yǎng)，針對專科護(hù)士的評價指標(biāo)體系研究也相繼出現(xiàn)。然而，在國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)專科護(hù)士角色仍處于發(fā)展階段，角色發(fā)展方向尚未明確。

4 國內(nèi)急危重癥專科護(hù)士使用現(xiàn)狀及對策

4.1 使用現(xiàn)狀

在國內(nèi)大部分醫(yī)院對專科護(hù)士存在重培訓(xùn)、輕使用的現(xiàn)象，專科護(hù)士及臨床護(hù)理專家常兼任護(hù)理管理者，大部分工作時間用于病房管理，沒有足夠的時間進(jìn)行臨床護(hù)理實踐［20-22］，有些甚至培訓(xùn)與使用脫節(jié)，造成臨床專科護(hù)士工作積極性、主動性下降，具體表現(xiàn)在如下的幾方面，①承擔(dān)多元角色，產(chǎn)生較大的壓力。急危重癥護(hù)理作為新興學(xué)科發(fā)展迅速，知識和技能更新快，需要危重癥專科護(hù)士承擔(dān)護(hù)理者、教育者、研究者等多元角色，不僅需要投入更多精力提高自身專科水平，還需要承擔(dān)臨床教學(xué)工作任務(wù)，進(jìn)行臨床科學(xué)研究，從而產(chǎn)生較大的心理壓力。壓力是個體對作用于自身的內(nèi)外環(huán)境的刺激引起的一系列生理及心理緊張反應(yīng)狀態(tài)。壓力源則指任何導(dǎo)致人體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的內(nèi)外環(huán)境因素的刺激。護(hù)士工作壓力源是指護(hù)士工作過程中各種需要與其生理及心理不適應(yīng)引發(fā)的一種心身失衡狀態(tài)［23］。ICU因收治患者病情危重多變，突發(fā)狀況較多，而危重癥專科護(hù)士需從事專業(yè)護(hù)理和大量基礎(chǔ)護(hù)理工作同時還要經(jīng)常應(yīng)對緊急意外情況，體力、腦力消耗大，產(chǎn)生較大的壓力。②績效與補(bǔ)貼方面無明顯的提高。相關(guān)研究報道［24-28］，造成臨床護(hù)士工作積極性、主動性下降的主要因素有工作量大、非護(hù)理性的工作多、工資及福利待遇低、經(jīng)常倒班，同時還面臨較大管理和人際關(guān)系壓力。由于我國實行職稱制，護(hù)士工資待遇與職稱掛鉤，急危重癥專科護(hù)士取得專科護(hù)士資格后工資待遇沒有得到提高，嚴(yán)重影響其工作的積極性和主動性。③專業(yè)發(fā)展空間受限。目前，國內(nèi)對專科護(hù)理人才的使用與管理無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，專科護(hù)士認(rèn)證后管理欠完善，專科護(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展支持措施不足，缺乏規(guī)范的使用制度和完善的體系［29］，從而使急危重癥專科護(hù)士無法真正地在臨床專科護(hù)理工作中發(fā)揮其作用。

4.2 對策

在臨床工作中，可通過科學(xué)合理安排專科護(hù)士班次與工作量，保證工作時間，以減少其加班、過度勞累等現(xiàn)象［29］；對危重癥專科護(hù)士進(jìn)行分級進(jìn)階、能級對應(yīng)，提高工作積極性［14］；開展心理健康教育培訓(xùn)、心理應(yīng)激訓(xùn)練課程，傳授應(yīng)對負(fù)性情緒、負(fù)面事件的技能，以降低其壓力水平。員工援助計劃是改善員工的工作生活質(zhì)量，減輕員工心理壓力的有效途徑，其主要內(nèi)容包括針對員工及其家屬工作和生活的問題實施面對面的個體心理咨詢；解決團(tuán)體面臨的共性問題的團(tuán)體咨詢；為員工提供培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的機(jī)會；健康促進(jìn)計劃或提高員工福利計劃及危機(jī)處理［30］。焦亞娟等［31］采用員工援助計劃訓(xùn)練對手術(shù)室護(hù)士實施干預(yù)，提升了護(hù)士職業(yè)價值觀和降低其工作壓力。因此可針對危重癥專科護(hù)士使用現(xiàn)狀，實施員工援助計劃，以減輕其心理壓力，從而提高心理資本水平。醫(yī)院及科室建立或完善ICU專科護(hù)士管理和使用制度或辦法；定期對專科護(hù)士的核心能力和工作效能進(jìn)行考核與獎評，使其既有動力也有壓力，不斷提高自身能力；為專科護(hù)士創(chuàng)造交流平臺和學(xué)習(xí)機(jī)會，注意及時更新專科護(hù)士管理相關(guān)理念并與國際護(hù)理新知識、新動態(tài)、新方向接軌。醫(yī)院在提拔ICU護(hù)士長時可以優(yōu)先考慮專科護(hù)士，不建議ICU專科護(hù)士離開ICU崗位到其他病房做護(hù)士，因為專科護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、專科知識和技能都比較強(qiáng)，一旦成為護(hù)士長后，可以帶動這個科室整體前進(jìn)，也可以提高整個醫(yī)院護(hù)理發(fā)展水平［32］。

5 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)急危重癥護(hù)士仍處與發(fā)展階段，但發(fā)展空間受限，沒有統(tǒng)一的資格認(rèn)證和崗位設(shè)置，存在培訓(xùn)與使用脫節(jié)的現(xiàn)象，表現(xiàn)在承擔(dān)多元角色、績效沒有提高及專業(yè)發(fā)展空間受限等。護(hù)理管理者應(yīng)合理配置ICU護(hù)理人力資源，營造人性化的工作和人際環(huán)境；衛(wèi)生行政部門在專科護(hù)士使用中，應(yīng)明確專科護(hù)士職責(zé)范圍；醫(yī)院管理者應(yīng)適當(dāng)提升專科護(hù)士待遇，體現(xiàn)專科護(hù)士的工作價值感。