肝移植聯合脾切除術后并發血栓和感染患者的護理

馬延召，袁新華，葉海丹

（中山大學附屬第一醫院，廣東廣州，510080）

脾功能亢進是終末期肝病門靜脈高壓的重要并發癥，其發生率達到60%～70%［1］。肝移植聯合脾切除術是終末期肝病門靜脈高壓合并脾功能亢進的主要治療方法。術后患者會發生感染、靜脈栓塞、吻合口瘺等并發癥，嚴重者甚至導致死亡。因此做好術后患者的護理尤為重要。2015年10月至2017年6月，本院共為7例終末期肝病并發巨脾患者實施肝移植聯合脾切除術，其中有2例并發血栓和感染，現將護理體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共7例，均為肝硬化合并脾功能亢進患者，男 4 例，女 3 例，年齡 27～52 歲，平均（41.0±8.5）歲。

1.2 手術方法

本組患者手術方式均采用改良背馱式肝移植聯合脾臟全切除術。患者在全麻下經腹部切口，依次切除脾臟、病肝后，將修整好的供肝植入并做好血管、膽總管等吻合，分別于右膈下、肝門前方及Winslow孔留置雙腔引流管，最后依次關腹。

2 結果

本組 7 例患者手術時間 5～8h，平均（6.0±1.5）h。術后2例患者出現肺部感染經抗感染治療后順利出院，1例患者出現肺部及腹腔感染并形成門靜脈血栓經抗感染及溶栓治療后順利出院，其余4例未出現肝移植術后相關并發癥順利出院。

3 術后并發癥發生情況及護理

3.1 血栓

3.1.1 血栓形成的情況 終末期肝病門靜脈高壓合并脾功能亢進患者表現為脾腫大，血小板、白細胞減少，少數患者紅細胞也減少［2］。脾作為人體最大的免疫器官具有濾血、免疫應答、造血的功能。脾切除可減少血小板的破壞、血小板抗體減少、血小板生成素增多，可促進術后血小板數量增加，此外增強血小板的聚集性增強，減少了術中及術后出血的可能，從而提高手術的安全性［3］。但肝移植手術過程中由于吻合技術不夠精細及供、受者血管受損、解剖變異、內徑細小或不匹配等；肝移植術后凝血方面出現變化，血漿中蛋白C和抗凝血酶皿水平恢復慢，導致移植術后兩周內機體處于高凝狀態，這些可能會增加血栓形成的風險。由于血栓形成早期臨床表現不典型，缺乏特異性，因此有可能漏診。多普勒超聲檢查，可以早期發現無癥狀血栓，我們的經驗是：術后常規前2周每天行多普勒超聲檢查，然后每周1次，3個月后仍需繼續。本組1例術后早期發生門靜脈血栓就是在未出現任何臨床癥狀的情況下，由常規多普勒超聲檢查發現，經緊急行手術取栓術治療后康復出院。

3.1.2 護理 門靜脈血栓形成早期可表現為腹痛、腹脹、腹瀉、發熱、惡心、嘔吐、腹水等，但患者因服用免疫抑制劑，腹部癥狀不明顯，因此要特別注意患者的腹部癥狀及主訴。研究顯示［4］，早期合理的抗凝可以有效預防肝移植術后門靜脈血栓形成。根據凝血酶原時間監測結果決定抗凝治療，凝血酶原時間＜18S，無出血跡象，采用普通肝素或低分子肝素持續靜脈滴注或皮下注射，2周后改為阿斯匹林50mg/d，維持3～6個月;凝血酶原時間＞18S，術后腹腔滲血多，顏色深，有出血跡象。在抗凝治療中，要密切觀察引流液顏色、量，傷口有無滲血及牙齦有無出血癥狀。研究顯示［5］，脾切除術后早期功能鍛煉能有效降低血栓的發生。術后第1天指導患者緩慢伸曲下肢、翻身等活動，在下床活動之前，使用足底靜脈泵按摩下肢，2次/d，30min/次，促進下肢血液循環，指導家屬給患者按摩下肢；術后第3天開始，患者可嘗試下床活動，先在床邊活動，活動量逐漸增加，逐步向室外活動過渡，活動量以不疲勞為度。一旦發現患者有下肢靜脈血栓形成的癥狀體征應停止活動，患肢制動以免血栓脫落，導致肺栓塞。

3.2 感染

3.2.1 感染發生的情況 脾臟具有強大的抗感染及免疫功能，對侵入的微生物、腫瘤細胞進行免疫澄清，脾切除后感染率明顯增加，特別是兇險性感染增加，導致近期死亡率增加［6］，同時肝移植術后免疫抑制劑的使用導致機體的免疫力下降，這些可導致肝移植聯脾切除術后感染的發生。本組有2例患者出現肺部感染，表現為高熱、咳痰，最高體溫達38.5℃，胸片顯示肺部感染。另外有1例患者出現肺部及腹腔感染并形成門靜脈血栓。患者主訴腹痛伴有高熱、咳痰，腹部引流液粘稠伴有惡臭味，胸片顯示肺部感染，腹部引流液培養結果為厭氧菌陽性。

3.2.2 護理

3.2.2.1 做好消毒隔離 病房內桌面、椅子、地面每日用1 000mg/L含氯消毒劑擦拭1次，污染時隨時清潔消毒。每日使用靜電吸咐式空氣凈化儀空氣消毒2次，每次1 h，每日通風3～4次。嚴格限制探視人員，進入病房穿隔離衣、戴一次性口罩、帽子。患者外出活動要戴口罩；嚴格無菌操作，接觸和護理患者前后認真洗手，或用消毒液擦手，定期進行手的衛生學監測，保證手部的清潔衛生。對患者的傷口、各種引流管的護理及各種侵入性的診療操作等要嚴格遵守無菌操作原則，以防止感染或交叉感染。

3.2.2.2 肺部感染的護理 本組有2例患者出現肺部感染。根據痰培養結果調整抗生素，采用舒普深3g+0.9%NS100mL Q8h靜脈注射；運用氨溴索30mg+0.9%NS 5mL Q6h進行氧氣霧化吸入治療；Q4h進行翻身扣背，鼓勵患者咳痰；鼓勵患者下床活動，經治療3d后，復查胸片提示肺部感染癥狀得到有效控制。另外有1例患者出現肺部及腹腔感染并形成門靜脈血栓，采用舒普深3g+0.9%NS100mLQ8h靜脈注射，拜復樂0.4gQd靜脈注射；氨溴索30mg+0.9%NS 5mL Q6h進行氧氣霧化吸入治療；Q4h進行翻身扣背，鼓勵患者咳痰；保持傷口及各種穿刺口敷料干結，每天進行傷口換藥，經治療3d后，腹部引流液細菌培養陰性，5d后胸片顯示患者肺部感染得到控制，體溫恢復正常。

3.2.2.3 營養支持 患者術后抵抗力減弱，合理的營養能增強機體抵抗力，有效預防感染。WHO全球手術部位感染（surgical site infection，SSI）預防指南指出［7］，對接受大型手術的低體重患者，為預防SSI考慮通過口服或腸內給予富含多種營養素的營養制劑。肝移植術后早期實施腸內營養支持可促進患者肝功能恢復［8］、改善氮平衡［9］。早期 腸內營養支持在滿足機體對營養需求的同時，從而促進腸功能的恢復。相關研究顯示［10］，肝移植術后實施腸內營養加腸外營養，再逐步過渡全胃腸營養，可降低術后感染的發生。本組患者術后，肛門排氣前進行腸外營養支持，營養支持 患者術后抵抗力減弱，合理的營養能增強機體抵抗力，有效預防感染。本組患者術后運用營養風險篩查NRS-2002評估表［11］進行營養評估，3例患者術后營養風險評估均達到7分，提示患者存在營養風險，由醫生、護士、營養師根據評估結果及病情制訂詳細營養計劃，患者在肛門排氣前，持續靜脈輸注營養液進行腸外營養支持，通過頸靜脈穿刺管采用單獨輸液管24h不間斷輸注靜脈營養液。靜脈營養液由脂肪乳、氨基酸、脂/水溶性維生素、多種微量元素、葡糖糖等成分配置而成。患者肛門排氣拔除胃管后，開始口服腸內營養液，2例患者在術后第4天肛門排氣，1例患者在術后第5天肛門排氣，肛門排氣拔除胃管后第1天，嘗試口服50mL由安素粉配置營養液，營養液的溫度為38～40℃，患者均未出現吞咽困難、腹脹、腹瀉不適，第2天開始逐步增加口服營養液量并逐步減少靜脈營養液至完全由口服營養液代替，其中2例患者在術后第12天、1例患者在術后第14天停止靜脈營養支持并完全由口服進行營養支持。

4 小結

脾切除后會使血小板數量增加、降低機體抵抗力及免疫功能，因此肝移植合并脾切除患者術后更易發生血栓、感染等并發癥。護理的關鍵在于積極預防、及時發現、正確處理。正確應用抗凝藥物、做好消毒隔離、加強功能鍛煉能有效預防并發癥發生；嚴密的病情觀察、正確的處理能有效的促進患者康復。