新生兒先天性心臟病術后延遲關胸的切口護理

陳偉敏，管詠梅

（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心心胸外科，上海，200127）

先天性心臟病是兒童最常見的先天性疾病,每千個活產兒中約6～8名新生兒可能出現先天性心臟病［1］。部分復雜先天性心臟病須在新生兒期手術糾治，因術中體外循環時間長、術后心功能欠佳，造成心臟腫脹，而新生兒胸廓腔較小，直接縫合胸骨易壓迫心臟，影響術后血流動力學，從而造成不良后果［2］，此類新生兒須采取延遲關胸技術，術后經2～3d 心肺功能調整后再行關胸術。 文獻報道［3］，延遲關胸術后發生切口感染占13.7%，繼發血液感染占6.9%。主要原因是切口較長時間處于半暴露狀態、皮下組織血液供應不足或組織壞死液化等［4－5］。因此，選擇合適的切口敷料控制感染、促進切口愈合是新生兒先天性心臟病術后延遲關胸護理的關鍵。本院自2014年1月至2016年12月共對112例先天性心臟病新生兒實施延遲關胸術，無1例因切口感染引起全身感染或死亡。現將切口護理經驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年1月至2016年12月本院共進行225例新生兒心臟直視術，其中112例術后因心肌嚴重水腫、心肺功能不穩定行延遲關胸術。其中男68例，女 44例，日齡 2～28d，中位日齡 17.0d；體質量1.8～3.5kg，中位體質量2.9kg；完全性大血管錯位68例，主動脈弓中斷或嚴重主動脈縮窄22例，完全性肺靜脈異位引流15例，體肺分流手術4例，其他3例。

1.2 延遲關胸方法

利用本院自制的引流管撐開胸骨，兩端縫合固定在胸骨上，采用醫用無菌手套裁剪成切口形狀大小縫合在切口皮膚上，創面覆蓋無菌薄膜敷料。所有新生兒術后均用血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素或米力農）維持循環；經鼻或口插管接呼吸機輔助通氣，連續生命體征監測；用芬太尼和/或嗎啡行肌松鎮痛。全組新生兒延遲關胸時間2～5d。關胸時消毒皮膚及皮下組織，對液化腐爛組織予以剪除，分層縫合皮下組織，間斷褥式縫合皮膚。

2 結果

本組112例，無因切口感染引起全身感染或死亡。有6例因心肺功能衰竭死亡，存活的106例新生兒均康復出院，出院時切口愈合情況為：甲級愈合86例，乙級愈合14例，丙級愈合6例。住院時間12～56d，中位住院時間20.0d。

3 切口護理

3.1 關胸前的切口護理

關胸前，因新生兒胸骨未固定，整個胸廓不穩定，切口表面不宜受壓［6］。呼吸機管道懸掛式吊起，床頭懸掛延遲關胸標識。在包扎切口紗布的外層再蓋一層無菌巾，與被服隔開，保持無菌治療巾清潔、干燥，每4h更換1次。術后第1天開始行引流液細菌培養+藥敏+常規檢查。對切口進行評估，內容包括，①切口周圍皮膚有無波動感，有無紅、腫、熱、痛，是否有滲液。②滲液有無臭味，切口周圍有無浸漬。基于濕性愈合的理論［7］，根據新生兒切口情況實施護理，①92例新生兒切口干燥，無紅腫滲液，采用安爾碘常規消毒切口周圍皮膚；用銀離子敷料覆蓋切口。②14例切口有滲液、紅腫或縫線脫開。因銀離子具有殺滅微生物、減少炎性介質和致痛物質的釋放，因而具有抗炎止痛、促進切口愈合的作用［8］，因此采用含有銀離子的匯涵術泰液體清洗創面，經治療5d，切口滲液減少、紅腫消退。

3.2 關胸后的切口護理

關胸后，密切觀察切口周圍皮膚情況，包括切口局部有無紅、腫、熱、痛及有無波動感，切口有無裂開，滲液是否有臭味，以及患者是否發熱、白細胞是否增高等情況。根據新生兒切口情況實施護理，①86例新生兒切口干燥，無紅腫滲液，采用安爾碘消毒切口及周圍皮膚，內敷料選用銀離子敷料覆蓋，外加無菌紗布二級固定，每3～5d更換1次。經處理切口愈合良好。②盡管在關胸前對切口進行了無菌管理，但關胸后仍有部分傷口出現感染。14例新生兒切口出現紅腫或伴滲液甚至縫線脫開，適當拆除縫線擴大切口，給予充分引流，有膿性滲出物留取標本做細菌培養，創面用生理鹽水清洗，切口周圍皮膚用安爾碘消毒，然后使用含有硝酸銀的匯涵術泰液體浸潤紗條填塞腔隙，外用無菌紗布做二級固定，每1～2d更換敷料1次，待創面出現新鮮肉芽組織并且無滲出液后，縫合切口。經治療5d，切口滲液減少、紅腫消退。③6例由于感染導致切口裂開，或經二次縫合再次裂開無法縫合，形成的創面組織缺損過大、感染明顯、滲出量大。處理時及時拆除無效縫線，并運用自溶性和機械性清創相結合方法清除創面上壞死組織；根據切口的大小、深淺程度，有無潛行、竇道，采用藻酸鹽類敷料進行填充，其中4例新生兒切口有中等滲液但無臭味，傷口周圍不同程度浸漬，切口大小為1.5cm×1.9cm；2例新生兒切口有大量滲出，切口大小為1.8cm×1.9cm。由于藻酸鹽類敷料由藻酸鈣纖維和水膠顆粒組成，有強大的吸收能力，與創面滲出物接觸后，可實現鈣鈉離子交換，形成柔軟濕潤的藻酸鈉水凝膠，可吸收深部創面滲出物，軟化并清除壞死組織碎片，減輕切口疼痛，促進肉芽組織生長等作用［8－9］，而且藻酸鹽類敷料不易與創面粘連，更換便捷，同時也可減輕新生兒換藥的痛苦。對此類切口選用藻酸鹽類敷料進行填塞；根據滲液量選擇外敷料，24h滲液量少于10mL，選用紗布墊；24h滲液量大于10mL，選用泡沫敷料，外敷料選用紗布墊者，為避免創面過干在紗布墊外再覆蓋一層薄膜敷貼，但不封閉切口，這樣既能保證切口在溫暖濕潤的環境中健康生長，又不違反感染切口處理原則。更換紗布墊頻率視切口滲出量來決定；24h滲液量小于5mL，每2d更換1次；24h滲液量大于5mL，每日更換。2周后創面經清創處理后轉為紅色肉芽組織生長期，待新鮮肉芽組織填滿切口床時，改用泡沫類敷料覆蓋創面，每3～4日更換1次。經治療6d，切口逐漸縮小，滲液量逐步減少，周圍組織紅、腫、熱、痛癥狀改善，傷口周圍無浸漬。

4 小結

延遲關胸技術是新生兒心臟體外循環手術后常用的一種防治術后低心排出量綜合征的方法，由于新生兒胸骨敞開，切口處于半暴露狀態，細菌極易經表皮侵入胸腔內部引起縱膈感染［10］。通過對112例新生兒先天性心臟病術后延遲關胸的切口護理，認為根據切口不同狀況，合理采用銀離子敷料和藻酸鹽水膠敷料可有效防治切口感染，提高切口愈合效果。

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［1］徐麗華 ，唐珊珊.小兒先天性心臟病護理趨勢與展望［J］.中國護理管理雜志，2013，13（11）:18－21.

［2］KANDAKUREPR,RAMODASSN,RANI U,et al.Sternalrection:simple technique to prevent tamponade/compression of the heart ［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20（6）:751－753.

［3］BOWMAN M E,REBEYKA I M,ROSS D B,et al.Risk factors for surgical site infection after delayed sternal closure［J］.Am J Infect Control，2013，41（5）:464－465.

［4］NELSON－MCMILL K,Hornik CP,He X,et al.Delayed sternal closure in infant heart surgery－the importance of where and when:an analysis of the sts congenital heart surgery database［J］.Ann Thorac Surg，2016，102（5）:1565－1572.

［5］WOOD L,WOOD Z,DAVIS P,et al.Clinical experience with an antimicrobialhydrogeldressingon recitrant wounds ［J］.J Wound Care，2010，19（7）：285－287.

［6］PRAMOD R,NAGARAJAN R,et al.Simple technique to prevent tamponade/compression of the heart ［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2013，20（6）：751－753.

［7］占婷婷.濕性愈合理論在壓瘡傷口護理中的應用進展［J］.安徽醫藥，2012，16（6）:841－842.

［8］BOWMAN M E,REBEYKA I M,ROSS D B,et al.Risk factors for surgical site infection after delayed sternal closure［J］.Am J Infect Control,2013,41（5）:464－465.

［9］STEVENS J 1,CHALONER D.Urgosorb dressing:management of acute and chronic wounds［J］.Br J Nurs，2005，14（15）:22－28.

［10］HASHEMZADEH K,HASHEMZADEH S.In－hospital outcomes of delayed sternal closure after open cardiac surgery［J］.J Card Surg，2009，24（1）:30－33.