血液凈化中心護理安全隱患分析與解決方案

陳文濤，王淑英

（新疆喀什地區第一人民醫院，新疆 喀什 844000）

0 引言

血液凈化中心是維持性血液透析患者及急性腎衰、急性藥物中毒或毒物中毒等疾病進行血液凈化治療的特殊場所。隨著經濟的發展和衛生事業的進步，血液透析患者的生存率和生活質量有了明顯的提高。透析患者不斷增加，透析專業隊伍迅速擴大，透析中心的規模也越來越大，但血液凈化技術在我國發展尚不平衡，人員培訓、質量管理、技術標準化等方面仍存在諸多安全隱患[1]。

1 一般資料

我院血液凈化中心擁有血液透析機40臺，連續腎臟替代治療機1臺，平均每天完成血液透析（70+2）人次。護理人員22人，護士21人，工作經驗1年以內的有0人，1～5年的8人，6年以上的13人，規律透析患者157人，其中乙型肝炎表面抗原陽性患者8人，丙型肝炎表面抗原陽性患者8人，梅毒患者12人。

2 安全隱患問題分析

2.1 環境及透析設備因素

2.1.1 環境因素

血液凈化中心布局欠合理，每一個透析單元（一臺透析機和一張床）占地面積不足2m×2m[2]，乙型肝炎和梅毒患者未分室管理。

2.1.2 透析設備因素

透析機漏水導致脫水不準確，水處理系統故障、突然停電、停水等造成血透無法正常進行。血液凈化中心設立專職工程技術人員，但專職工程技術人員休假、請探親假時，當機器出現故障必須與醫院后勤或設備科聯系，才能解決問題[3]。

2.2 人員因素

2.2.1 患者

①慢性腎功能不全的患者由于長期透析均有不同程度的貧血及營養不良，機體抵抗力低，易發生感染，接受輸血及各類血液制品易發生血源性感染，共用透析機等用品有可能導致其交叉感染等。②在透析過程中存在透析管路系統及潛在透析并發癥等不安全因素，如各管道銜接不緊密造成管道脫落、漏血、穿刺針脫落等；透析過程中又發生腦血管意外、心力衰竭、心律失常、出血、低血壓。透析器首次使用綜合征、失衡綜合征、空氣栓塞、惡心嘔吐、抽搐等并發癥的危險。③透析后跌倒是透析患者最常見的機械性損傷[4]。長期血液透析的患者，由于腎功能衰竭，1-25二羥骨化醇分泌減少，鈣磷代謝失常，易發生骨性營養不良；高血壓患者易引起腦出血、心力衰竭；透析超濾脫水、患者虛弱、低血壓均是造成患者跌倒的原因，嚴重危及患者安全[5]。

2.2.2 工作人員

①血液凈化中心要求護理人員必須具備豐富的臨床經驗和急癥應對能力及對各種透析監測報警識別能力。由于我們年輕護士居多，專業知識及應對能力欠缺，對患者病情變化缺乏預見性，對病情的觀察沒有針對性。②護理人員的法律意識和自我保護觀念比較淡薄，缺乏法律證據的收集和管理意識，如相關護理文書缺乏對患者動態觀察記錄也是誘發醫療糾紛的隱患。

3 安全管理的對策

3.1 對環境、設施的改進與管理

依據血液凈化中心的布局和基本標準建立全面質量管理體系，做好設備和水、電的防護工作，配制安裝穩壓器，確保水路安裝嚴密無泄漏；血液透析機、水處理設備及集中供液設備由專人負責管理，定期檢修與保養。

3.2 消毒隔離管理

每天對各室間應用空氣消毒機消毒2次，每次1h；每月對透析室的空氣、物表、透析用水、透析液、消毒液、工作人員的手進行細菌學檢測；水處理系統采用二級反滲水，用0.5%過氧乙酸消毒1次/3月；反滲膜：用0.01%過氧乙酸消毒1次/6月；常規定期檢查患者的肝炎標志物和肝功能，并登記。設立丙型肝炎透析患者隔離間，專機專用；乙型肝炎的透析患者分區分機管理，梅毒的透析患者分區分機管理，與一般血液透析患者分區分機管理，并做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

3.3 人員管理

3.3.1 患者管理

嚴格執行透析室的各項規章制度，減少交叉感染。①透析患者常規檢查肝功能及艾滋病病毒。設立HBV和HCV陽性、梅毒患者專用血液透析機及隔離治療室，避免交叉感染，透析患者每半年復查肝功能及進行艾滋病病毒檢測。②設立小組長負責制，各組人員相對固定，實施責任制護理，全程管理患者透析前、中、后的治療護理安全及知識宣教。如透析處方的準確設定；透析并發癥的觀察處理；貧血、營養狀況、透析充分性、生活質量、心理狀態的追蹤管理等，隨時掌握患者的病情變化，透析后由專人專車將患者安全送回。

3.3.2 工作人員管理

①加強業務學習培訓，提高整體素質。每周組織護理教學查房和護理學術講座，解決護理中的疑難問題。注重人性化管理，在護理力量搭配上要新老結合，在技術及體力等方面互補，保證了日常透析工作的有序進行，防止給患者帶來不安全隱患。②建立良好的護患關系。透析患者長期與醫護人員接觸，對醫護人員有較強的依賴性。同時對工作人員、治療環境等比較熟悉，甚至將血液凈化中心當做了自己的第二個家，并產生較強的參與、管理意識。對此我們要隨時與患者進行溝通，樹立以患者為中心的理念，提供及時、有效的幫助。③加強護士責任心教育和法律、法規學習[6]。組織護士學習《護士條例》《醫療糾紛處理程序》，正確及時書寫各種護理文書，讓每名護士知道如何逐級上報、如何保護現場、緊急封存病歷等。

3.4 透析過程中的安全管理

3.4.1 透析前

治療開始前首先檢查機器是否通過自檢程序；核對患者姓名、透析器型號、透析管路是否正確，有無破損，消毒有效日期；患者評估時要確認透析方法，使用何種血管通路、是否有高血壓及低血壓，是否伴有心力衰竭等，根據患者病情調整透析處方（合適的脫水量、透析時間、血流量、抗凝藥物的種類及劑量等）及準備搶救物品。

3.4.2 透析過程中

①加強無菌觀念培養，在實施動靜脈插管，動靜脈穿刺術等各種管路連接分離時，必須嚴格無菌技術，對插管部位要定期消毒、更換敷料，防止感染。在對患者進行治療時，護士都要注意手消毒，更換無菌手套，治療用物只使用一次，各種操作前后應嚴格執行三查七對，杜絕護理差錯。②嚴密觀察生命體征及透析并發癥的發生，定時監測血壓，透析開始后測血壓1次/h，2h后改為1次/0.5h，觀察透析過程中有無并發癥的發生，如首次使用綜合征、高血壓引起的腦出血、心力衰竭和低血壓引起的虛脫等。

3.4.3 透析結束

用生理鹽水，盡可能不用空氣回血；回血速度應慢（100mL/min），避免因回血速度過快而引起心力衰竭；透析結束后，壓迫穿刺點應準確，力度適中，時間一般是5～10min。

4 效果評價

通過安全隱患分析及完善安全管理措施后，我院血液凈化中心對護理不安全因素有了更全面的認識，從根本上杜絕了不安全事件的發生，安全隱患事件得到了有效的控制。護理不良事件由2014年的6起下降為2018年的0起，也未發生停電停水事件，患者滿意度由92.0%上升到99.6%，護理質量得到了提高。

5 討論

血液凈化專業是高風險的專科技術，各種高尖凈化技術的開展對護理人員是極大的挑戰，各種水、電、機器設施的運動，體外循環過程的監護，稍有疏忽就會對患者生命安全造成威脅[7-8]。因此加強人員配置，科學合理地配置護士與機器比例（1∶3～5），注重護理力量上的互補搭配；加強責任心，提高整體素質；建立健全各種規章管理制度，完善技術操作程序，提高自身理論技術水平和增強安全防范意識，確保護理質量，減少護理差錯。實踐證明，通過對血液凈化中心護理安全隱患的分析和采取相應的管理對策，使得醫療糾紛、透析過程中不安全時間得到有效控制，提高了透析安全性、舒適度和患者的生命質量；增加了患者的滿意度，提高了患者治療疾病的信心及對醫務人員的信任，減少了很多糾紛[9-10]。