牙早失間隙保持的臨床實(shí)踐

孫娜

（重慶南岸孫娜口腔診所，重慶400000）

0 引言

乳牙列在兒童的成長和發(fā)育過程中起著非常重要的作用，不僅在形態(tài)外表、語言發(fā)音、咀嚼食物和預(yù)防口腔不良習(xí)慣方面，在牙齒的引導(dǎo)和萌出方面，乳牙也起到積極作用。造成乳牙早失的原因很多，常見的是乳牙嚴(yán)重齲病、牙髓病變及根尖周炎不能治愈而被拔除，先天性牙齒缺失、外傷、頜骨內(nèi)囊腫、畸形發(fā)育不良的牙齒等都是乳牙早失，間隙形成的原因。過早的乳牙缺失直接影響牙弓的完整性，降低咀嚼效率，盡管口腔錯(cuò)頜畸形的發(fā)生是多因素的結(jié)果，乳牙弓完整性的破壞會(huì)引發(fā)一系列口腔有害變化，如牙列擁擠、中線移位、后續(xù)恒牙萌出障礙和改變正常的咬牙合發(fā)展。合理管理間隙可以消除或減少正在發(fā)生的錯(cuò)頜畸形的嚴(yán)重程度，降低正畸治療的復(fù)雜性、減少總體治療時(shí)間和成本，使用間隙保持器管理間隙是臨床常用方式。

1 不同類型間隙保持器的應(yīng)用

間隙管理的常用設(shè)備臨床上包括了半固定式間隙保持器、固定式間隙保持器和可摘式功能性保持器。

1.1 半固定式保持器中，帶環(huán)絲圈式保持器（band and loop space maintainter ,BL）和全冠絲圈式保持器(crown and loop space maintainer,CL)是傳統(tǒng)保持器中最常用的裝置。近年來隨著新型材料的層出不窮，纖維加強(qiáng)復(fù)合樹脂（fiber reinforced composite resin ,FRCR)間隙保持器已經(jīng)較廣泛應(yīng)用，并引起關(guān)注。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)纖維增強(qiáng)復(fù)合樹脂材質(zhì)的間隙保持器在較長時(shí)間的佩戴中突顯出其優(yōu)勢(shì)，Kirzioglu Z等研究觀察戴用此類保持器超過2年時(shí)間的兒童，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)佩戴FRCR耐受性更佳，F(xiàn)RCR對(duì)抗壓力的性能也有顯著的優(yōu)勢(shì)，并且具有美觀的特點(diǎn)，所以其材質(zhì)的裝置被認(rèn)為可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)金屬絲圈保持器[1]。舒適性的增加和性能的優(yōu)越，無疑讓纖維加強(qiáng)復(fù)合樹脂保持器獲得更多醫(yī)生和患者的認(rèn)可。任何一種保持器的戴入，無疑都會(huì)引起口腔環(huán)境的改變，口腔菌群也可能隨之改變，有研究對(duì)兒童佩戴纖維增強(qiáng)復(fù)合樹脂材料和金屬帶環(huán)絲圈兩種不同質(zhì)地的間隙保持器后的唾液菌群進(jìn)行了比較，口腔唾液中嗜酸乳桿菌水平?jīng)]有顯著差異。變形鏈球菌在佩戴纖維增強(qiáng)復(fù)合樹脂間隙保持器前后無差異，但在佩戴帶環(huán)絲圈保持器6個(gè)月后，唾液中變形鏈球菌顯著增加[2]。變形鏈球菌是口腔主要致齲菌，該研究提示預(yù)防齲齒在佩戴金屬帶環(huán)絲圈保持器的兒童中更應(yīng)該加強(qiáng)。

1.2 固定保持器的選擇上，上頜常用Nance弓和橫腭桿間隙保持器，下頜則用舌弓間隙保持器。兒童處于生長發(fā)育期，佩戴保持器是否會(huì)影響或限制頜骨生長發(fā)育是值得重視的，Cifici V等學(xué)者就這一問題進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)下頜舌弓保持器對(duì)維持缺失第二乳磨牙的下頜牙弓長度和磨牙位置是有明顯效果的，并且不會(huì)妨礙下頜的生長發(fā)育，單側(cè)缺失第二乳磨牙比雙側(cè)缺失佩戴效果更好[3]，這樣的結(jié)果無疑增加了醫(yī)生臨床使用舌弓間隙保持器的信心。有學(xué)者在傳統(tǒng)舌弓上增加鉸鏈裝置，通過防止第一磨牙的近中移動(dòng)來保持下頜牙弓長度，這種功能性的舌弓和傳統(tǒng)舌弓相比在維持下頜牙弓長度的時(shí)用輔助裝置防止下頜牙弓縮短及下前牙舌傾[4]。

兒童時(shí)期，也是語言形成的時(shí)期，言語和語言的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，將聲音發(fā)展成有意義的語言是人類區(qū)別與動(dòng)物的重大發(fā)現(xiàn)之一。有學(xué)者對(duì)上前牙過早缺失的患者佩戴固定功能間隙保持器前后發(fā)音做了研究，發(fā)現(xiàn)佩戴保持器后1天發(fā)音有改善，但7天后和佩戴前并無大的改變[5]。說話的能力取決于進(jìn)入口腔的空氣流動(dòng)，這會(huì)影響各種單詞和短語的發(fā)音，前牙缺失患者的治療不應(yīng)局限于美學(xué)和功能性口腔康復(fù)，而應(yīng)包括語言功能的恢復(fù)，因?yàn)樯项M切牙的過早喪失會(huì)對(duì)語言發(fā)展形成長期影響

1.3 可摘式功能性保持器常用于過早缺失牙較多的患者，在保持缺失區(qū)間隙和恢復(fù)咀嚼功能上有一定作用，類似活動(dòng)義齒，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)此類型的間隙保持器，可有效恢復(fù)患兒的咀嚼功能，并將咀嚼壓力傳遞到牙齦及牙槽骨，促進(jìn)牙槽骨的發(fā)育[6]。

2 間隙保持的失敗

缺牙區(qū)間隙縮小甚至消失在臨床是存在的，盡管醫(yī)生和患者都認(rèn)識(shí)到保持間隙器的重要性，也在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間選用了該裝置，但保持器脫落造成的間隙管理失敗也時(shí)有發(fā)生。間隙保持器失敗的原因主要是裝置的松動(dòng)或脫落，在纖維增強(qiáng)復(fù)合樹脂材料的間隙保持器和傳統(tǒng)金屬絲圈保持器的比較中，患者對(duì)FRCR保持器的接受度更高并感覺更舒適，F(xiàn)RCR保持器會(huì)因?yàn)闃渲辰Y(jié)失敗而脫落，BL保持器因?yàn)檎辰Y(jié)劑溶解丟失而脫落，但FRCR保持器的成功率達(dá)到了63.3%，相比BL保持器36.7%的成功率，其優(yōu)勢(shì)是顯著的[7]。脫落的原因往往是多種因素的，同樣材質(zhì)不同類型的保持器脫落率也有區(qū)別，有學(xué)者在研究中比較金屬全冠絲圈保持器和帶環(huán)絲圈保持器的成功率，CL保持器的口內(nèi)存留平均時(shí)間是40.4個(gè)月，失敗率22%，BL保持器的失敗是83%[8]。粘結(jié)劑的使用也會(huì)影響到脫落，有學(xué)者研究用玻璃離子粘結(jié)的帶環(huán)絲圈保持器的平均有效戴用時(shí)間是19.9個(gè)月，脫落的比例仍然高達(dá)57.7%[9]。樹脂粘結(jié)的研究目前還很少。除此之外，避免保持器松動(dòng)，操作人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者群體的配合程度也是至關(guān)重要的[10]。終上所述，要提高間隙管理的成功率不僅要選擇合適的保持器材料、粘結(jié)材料、醫(yī)生操作和患者配合都很重要，成功的間隙保持是聯(lián)合作用的結(jié)果。

雖然纖維加強(qiáng)復(fù)合樹脂保持器有一些優(yōu)勢(shì)，也有學(xué)者對(duì)自1986年以來的間隙保持器使用報(bào)道進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)并沒有一種間隙保持器占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，并且強(qiáng)烈建議在安置玻璃纖維復(fù)合樹脂材質(zhì)的間隙保持器時(shí)使用橡皮障隔濕，以免唾液污染使其更容易松動(dòng)或者脫落，對(duì)第一乳磨牙早失的患者選用牙冠絲圈式保持器，第二乳磨牙早失推采用帶環(huán)絲圈式保持器有一些推薦，但沒有太多的證據(jù)證明其絕對(duì)性。雙邊間隙保持器的效果還有些問題尚待討論，這種保持器主要用于一個(gè)象限內(nèi)多顆牙缺失的情況，佩戴時(shí)要權(quán)衡額外牙移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3 間隙保持的探索

正因如此，科研工作者和臨床醫(yī)生從未放棄尋找一種效果更優(yōu)秀的間隙保持器。比如類似活動(dòng)義齒的間隙保持器，可恢復(fù)患兒的咀嚼功能，并將咀嚼壓力傳到牙齦及牙槽骨，促進(jìn)牙槽骨的發(fā)育[3]?？梢哉{(diào)節(jié)尺寸大小的保持器，臨床使用上對(duì)保持間隙和拓展缺牙間隙有穩(wěn)定的作用[12]。CAD-CAM也被嘗試在間隙保持器中應(yīng)用，運(yùn)用CAD-CAM技術(shù)制作氧化鋯個(gè)性化保持器，該保持器能減小對(duì)牙齦的刺激，減少過敏，對(duì)雙側(cè)牙齒有很好的支撐，防止傾斜，但制作工藝相對(duì)復(fù)雜，設(shè)備昂貴，臨床還沒有廣泛應(yīng)用，也缺少更多的研究數(shù)據(jù)，但數(shù)字化技術(shù)和陶瓷類材料在間隙保持器中的應(yīng)用也可能是將來間隙管理的發(fā)展方向[13]。

綜上所述,不同類型間隙保持器在臨床應(yīng)用日益廣泛，有不同的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，新型材料纖維增強(qiáng)復(fù)合樹脂間隙保持器，其在舒適、美觀、降低齲壞風(fēng)險(xiǎn)、固位良好等方面有優(yōu)勢(shì)，舌弓保持器能促進(jìn)下頜骨發(fā)育減少錯(cuò)頜畸形發(fā)生，個(gè)性化定制的探索，關(guān)注語言發(fā)展能力等，證明間隙保持器的發(fā)展從外形到功能已逐漸深入，但影響間隙保持效果的脫落率仍然較高，間隙保持失敗受多因素影響，目前在粘結(jié)保持，兒童配合等方面的研究不多。因此，我們對(duì)間隙保持方面的研究任重道遠(yuǎn)。