替羅非班誘導嚴重血小板減少癥的臨床分析

劉田森

【摘要】替羅非班是冠脈介入治療中廣泛應用的血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，由替羅非班誘導的嚴重血小板減少也在近幾年越來越多的受到臨床醫生的關注，但其致病機制尚未明確，應對、治療方案仍缺乏廣泛共識。本文通過介紹我院近期發生的兩例應用替羅非班過程中發生嚴重血小板減少的病例討論替羅非班誘導嚴重血小板減少癥的臨床表現、鑒別及可行治療方案。

【關鍵詞】經皮冠脈介入術；替羅非班；重度血小板減少癥；替羅非班誘導性血小板減少癥；肝素誘導性血小板減少癥

【中圖分類號】R55 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.33..02

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病率的升高，冠脈介入技術得以飛速發展，與此相關的各種術式、理論日益成熟，其中替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術中及術后的應用也越發廣泛，但實際臨床應用結果顯示，替羅非班可能誘發嚴重血小板減少。如果把血小板<9～10×109/L定義為血小板減少，則發生率為1.1%～1.3%，如果把血小板<5×109/L定義為血小板減少，則發生率在0.4%～0.5%。血小板減少期間，對于已經行PCI術植入支架的患者如何進行抗栓治療就變的更為棘手，本文選取我院PCI術后使用替羅非班過程中發生嚴重血小板減少的2例患者進行討論。

1 一般資料

（1）患者男，64歲，因“活動時心慌、胸悶2年，突發胸痛2 h”入院，查體：P86次/分，BP 109/78 mmHg，雙肺底可聞及濕性啰音，心電圖示V1-V2導聯病理性Q波，

V1-V5導聯ST段抬高0.1～0.8 mV，T波高尖，多導聯ST-T改變。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）

Killip Ⅱ級。患者入院后行急診CAG示：冠心病三支病變，LAD開口可見70%狹窄，LADp可見100%閉塞，前向血流TIMI 0級。LCXp可見瘤樣擴張，LCXd可見70%～90%彌漫性狹窄，OM1中段可見60%狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。RCAm內膜不規則，PL開口可見50%狹窄，PD中段可見50%節段性狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級，經與患者及其家屬溝通后行PCI術于LAD植入支架2枚，術中給予肝素8000 u，術后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液6 ml/h持續泵入。患者術后第1天查血常規示：PLT 10×109/L（危急值），右橈動脈、尺動脈穿刺處及皮膚采血處可見瘀斑，舌尖及唇間可見血泡。立即停用替羅非班，2 h后急查血常規示：PLT 5×109/L（危急值），皮膚黏膜出血征象未進展，考慮到血小板輸注可能造成血栓形成風險，未予輸注血小板。繼續觀察2 h后再次復查血常規示：PLT 4×109/L（危急值），給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40 mg靜脈推注。2 h后再次急查血常規示：PLT 1.0×109/L（危急值），皮膚黏膜出血征象未見進展。繼續觀察2 h后再次復查血常規示：PLT 4.0×109/L（危急值），此后每隔2 h急查血常規，血小板水平逐漸恢復，術后第4天恢復至125×109/L，其間皮膚黏膜出血征象逐漸緩解。患者于術后第14天病情好轉出院。

（2）患者男，75歲，因“發作性胸悶、憋氣2年余，再發半年”入院，2年前曾于當地醫院行PCI術植入支架2枚（具體不詳），術后規律服用“拜阿司匹靈、波立維”等藥物治療。查體未見陽性體征，心電圖大致正常，血常規示PLT 196×109/L。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩定型心絞痛PCI術后。患者入院后第2天行CAG示：冠心病 三支病變，LADp-m可見85%-95%彌漫性狹窄，D1近段可見80%管狀狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。LCXp可見70%-80%彌漫性狹窄，LCXd可見75%～85%彌漫性狹窄，OM近段可見50%局限性狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。RCA可見支架影，原支架內未見狹窄，PD開口可見70%局限性狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。經與患者及其家屬溝通，行PCI術于LAD植入支架1枚，于LCX植入支架2枚。術中給予肝素8000 u，術后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液7 ml/h持續泵入。術后10 h復查血常規示：PLT 27×109/L，查體未見明顯皮膚黏膜出血征象，立即停用替羅非班，密切觀察。術后第2天復查血常規示：PLT 47×109/L，未見出血征象，此后每24小時復查血常規，血小板水平逐漸恢復，術后第5天恢復至102×109/L，病情好轉出院。

2 討 論

替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑，能有效減少支架內急性血栓栓塞風險，因而越來越廣泛的應用于接受PCI治療的患者，然而，RESTORE和PRISM-PLUS兩項大規模研究顯示替羅非班誘導的血小板減少癥的發病率達1.1%和1.9%，其中重度分別為0.2%和0.5%。本文第1例患者急診入院，術前未查血常規，無從得知其基線血小板水平，患者提供入院1年前當地醫院血常規檢查結果示：PLT 468×109/L，術前查體未見皮膚黏膜出血征象，術后12 h內出現重度血小板減少，考慮藥物誘導的血小板減少可能性大，患者術前給予氯吡格雷300 mg、拜阿司匹林300 mg負荷量抗血小板治療，術中應用肝素8000 u，術后給予替羅非班持續泵入，具體哪種藥物誘導血小板減少需認真鑒別。患者2年前因胸悶于我院就診，診斷為冠心病，給予拜阿司匹林、波立維抗凝、抗血小板治療，患者平素規律服藥，1年前查血常規示PLT 468×109/L。患者本次術后出現血小板減少后繼續給予用阿司匹林、波立維抗血小板治療，僅停用替羅非班后血小板計數即明顯較前回升，故考慮拜阿司匹林、氯吡格雷誘導的血小板減少可基本排除。本次患者術后出現重度血小板減少主要考慮為肝素誘導性血小板減少癥（HIT）或替羅非班誘導性血小板減少癥（GIT）。

本文2例患者術中均應用肝素抗凝，術后均給予替羅非班抗血小板治療。第1例患者術后24小時內出現重度血小板減少，最低血小板水平1.0×109/L，皮膚黏膜出現明顯出血征象。第2例患者術后10 h即發現血小板明顯減少，最低血小板水平≤27×109/L，未見明顯皮膚黏膜出血征象。2例患者均在停用替羅非班后觀察到明顯血小板水平回升，術后5天內均恢復至術前水平。從發病時間、血小板減少程度及恢復時間方面考慮，替羅非班誘導性血小板減少癥診斷基本成立，可行HIPA及PF4檢查以進一步明確診斷。由于我院不具備行HIPA及PF4檢查的條件，故未予進一步檢查。

替羅非班說明書中明確指出“在本品治療前、推注或負荷輸注后6 h內以及治療期間至少每天要監測血小板計數、血紅蛋白和血球壓積（如果證實有顯著下降需更頻繁）。使用過血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的患者應當考慮盡早監測血小板計數”，這一點在實際臨床應用中經常被忽視。此兩例患者應用替羅非班過程中發生嚴重血小板減少的實例提醒我們：臨床應用替羅非班的患者一定要嚴密觀察血小板計數并隨時觀察有無出血征象，一旦發生嚴重血小板減少，立即停用替羅非班以及其他抗血小板、抗凝藥物是GIT治療的關鍵，患者血小板水平多于1周內逐漸恢復正常，是否及早給予激素沖擊治療或輸注血小板仍需進一步臨床證實。

參考文獻

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本文編輯：李 豆endprint