老年患者關節置換術圍麻醉期血栓性并發癥的探討

李軍

【摘要】 目的：對老年人關節置換術后下肢深靜脈血栓形成與麻醉方式的關系進行探討。方法：選取筆者所在醫院2008年1月-2016年1月收治的20例髖關節置換術患者，采用硬膜外麻醉方式，選取同期20例髖關節置換術患者作為對照組，采用全麻方式，對兩組患者下肢深靜脈血栓形成的發生率進行對比，分析其與麻醉方式間的關系。結果：觀察組下肢深靜脈血栓發生率5.0%，明顯低于對照組的35.0%，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的麻醉時間、手術時間、術中輸液量及下床活動時間等指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組血小板計數明顯高于對照組，D-二聚體、纖維蛋白原均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對于老年關節置換術患者，麻醉方式與術后下肢深靜脈血栓形成有直接影響，與全麻方式相比，硬膜外麻醉方式更適合應用。

【關鍵詞】 硬膜外麻醉； 全麻； 全膝關節置換術； 下肢深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.076 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0148-03

髖關節置換術患者中，下肢深靜脈血栓屬于常見并發癥，特別是在老年患者中發生率非常高，嚴重者可引發肺栓塞，是老年髖關節置換術后患者出現死亡或殘疾的主要誘因[1]。因此，老年患者實施手術治療前，應對其做好預防下肢深靜脈血栓發生的準備工作。對于髖關節置換術而言，下肢深靜脈血栓并發癥比較嚴重，且發病率較高，主要在術后早期發生，如不采取預防措施，發病率可達40%～88%，對患者術后恢復影響較大[2]。本文主要針對老年髖關節置換術患者采用硬膜外麻醉和全麻方式術后下肢深靜脈血栓發生情況進行對比，并提出相關的預防措施。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合髖關節置換術適應證者；符合《骨科手術學》髖關節骨性關節炎疾病診斷標準[3]；術前雙下肢彩超檢查未見下肢深靜脈血栓者；無血栓史者；自愿參與本次研究，簽署知情同意書者。排除標準：排除髖關節置換系統禁忌證者；排除嚴重心肺功能者；排除心律失常者；排除術前凝血機制異常及出血傾向者；排除過敏體質者。選取筆者所在醫院2008年1月-2016年1月收治的20例髖關節置換術患者為觀察組，其中男13例，女7例，年齡55～79歲，平均（64.3±5.3）歲，體重43～77 kg，平均（54.4±3.4）kg；選取同期20例髖關節置換術患者為對照組，其中男12例，女8例，年齡56～78歲，平均（65.1±4.8）歲，體重44～75 kg，平均（54.1±3.9）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均禁食禁水，取0.03 mg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037）和0.5 mg/kg利多卡因（黑龍江哈爾濱醫大藥業有限公司，國藥準字H20013390），混合后靜脈推注，注藥速度3 mg/s。進入手術室后，連接監護設備對患者血氧飽和度、心電圖及血壓等指標持續進行檢測。觀察組采用硬膜外麻醉方式，經腰椎L2～3處穿刺，深度3 cm，將7.5～10 mg/ml鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137）+0.1%利卡多因注入，術中依據患者表現可適當追加麻醉藥物。對照組采用全麻方式，麻醉誘導采用1.5 mg/kg異丙酚（瑞典費森尤斯卡比公司，國藥準字J20080023）、0.2 mg/kg安定（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020957）、0.1 mg/kg維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172）及2.5 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076），待患者意識消失后，給予氣管插管，術中給予適量鹽酸羅哌卡因和利卡多因持續麻醉。術后第1天給予兩組患者抗生素治療1 d；給予低分子肝素（葛蘭素威康公司，國藥準字J20130168）治療7～10 d；術后醫生對患者家屬進行指導，協助患者進行被動運動，并逐漸過渡到主動運動。

1.3 觀察指標

對兩組患者手術情況進行記錄；術前術后均采2 ml靜脈血對患者血小板計數進行分析；術后每天對患者雙側下肢周徑進行觀察測量，查看是否存在靜脈怒張、紅腫等下肢深靜脈血栓體征，如果存在，立即給予雙下肢深靜脈造影；如果不存在則在術后第4～7天給予患側下肢深靜脈造影，對下肢深靜脈血栓是否發生進行觀察；對兩組患者術后下肢深靜脈血栓發生情況進行對比。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后下肢深靜脈血栓發生率比較

術后，觀察組中1例患者出現下肢深靜脈血栓，發生率為5.0%；對照組中有7例患者出現下肢深靜脈血栓，發生率為35.0%，觀察組發生率較低，差異有統計學意義（字2=4.500，P<0.05）。

2.2 兩組患者手術情況比較

兩組患者麻醉時間、手術時間、術中輸液量及下床活動時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術中、手術后血小板計數及凝血功能比較

術中和術后，兩組患者活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（PT）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后血小板計數（PLT）高于對照組，D二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FBG）低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

人工髖關節置換術后，下肢深靜脈血栓是常見并發癥之一，尤其在老年骨科患者中比較多發，該病的誘發因素比較多，包含麻醉方式、手術應激反應及術后長期臥床等因素[4]。本組研究主要針對麻醉方式對該病的影響進行分析。endprint

髖關節置換術中，硬膜外麻醉與全身麻醉是比較常用的麻醉方式，全麻具有麻醉方法簡單、起效快等優勢，術中患者無意識狀態，手術舒適度高，易于手術操作，術中可依據麻醉情況追加麻醉用藥，能夠使手術更順利進行[5]。而硬膜外麻醉的優勢在于對患者神經溫度性、血流動力學影響小，是比較理想的麻醉方案，術中也可對麻醉藥物進行追加[6]。本組研究結果顯示，硬膜外麻醉方式術后患者出現下肢深靜脈血栓的概率明顯低于全麻方式（P<0.05），這與章東明[7]的研究結果基本一致。其主要原因可能在于：硬膜外麻醉方式能夠加快下肢血流流速，阻止平面下血管水平處于舒張狀態，對血管具有較好的預防作用；和全麻相比，對血液流變學性質影響積極，可促進血液循環；該麻醉方式不會激活凝血因子Ⅷ，因此血小板不會出現大量聚集的情況，血液黏度能夠有效降低[8-10]。硬膜外麻醉阻滯能降低機體應激反應，患者能夠盡早下床活動，降低下肢長期少運動而引起的血液循環不暢問題。除此以外，對于老年患者而言，由于其心血管功能、身體功能的下降，對全麻耐受性差，術中要盡可能降低麻醉藥物用量，因高劑量易引起血流動力學改變、血壓升高、躁動等情況，使手術安全性降低[11-12]。

綜上所述，老年髖關節置換術患者麻醉方式對其術后下肢深靜脈血栓的發生有一定的影響，為了降低該并發癥的發生，應盡量選擇硬膜外麻醉方式，且對患者從術前到術后采用綜合性預防措施，盡可能避免下肢深靜脈血栓的發生。

參考文獻

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（收稿日期：2017-06-05）endprint