MR與CT檢查對腰腿痛患者L3～S1神經根管狹窄的臨床價值分析

王婷+戴冀斌

【摘要】 目的：比較MR與CT檢查對腰骶部神經根管狹窄癥顯示的差別，幫助臨床醫生選擇合適的檢查項目。方法：收集61例臨床出現明顯腰骶部神經根卡壓癥狀的患者，分別做MR檢查及CT檢查，比較兩者對神經根管狹窄及其因素的顯示有無差別。結果：對于61例神經根癥狀患者，能確定責任神經根、卡壓部位且與臨床表現符合的，MR與CT分別為55、48例，差異有統計學意義（字2=4.00，P<0.05）；在狹窄因素的顯示方面，MR和CT對椎間盤突出或膨出的顯示分別為55、45例，對椎間孔區骨質增生的顯示分別是21、42例，對黃韌帶肥厚的顯示分別是21、11例，椎體滑脫的顯示均為2例，脊柱側彎的顯示均為1例。在CT和MR檢查椎間盤突出/膨出、骨質增生、黃韌帶肥厚三種因素陽性率比較，差異均有統計學意義（字2=8.10、17.39、5.79，P<0.05）。結論：MR對L3～S1神經根卡壓比CT敏感，但在引起神經根卡壓的因素顯示方面，兩種檢查各有優勢。

【關鍵詞】 腰椎； 神經根管； 神經根； 側隱窩； 椎間孔

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.035 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0070-03

隨著社會老齡化加劇，腰椎退行性疾病也更加常見[1]，腰椎椎管狹窄、神經根卡壓是導致老年人腰腿疼痛常見的原因之一[2]，越來越多的研究結果提示下腰部神經根的機械性壓迫及炎性刺激是造成腰腿痛的最根本的病理基礎[3-4]。腰骶部神經根以一定角度從硬膜囊發出后，在腰椎椎管兩側的側隱窩內下行一段距離，然后向外下方斜行穿過椎間孔上隱窩（L5、S1神經根尚需通過盤黃間隙）。自硬膜囊發出至出椎間孔外口所路經的管道，為神經根管[5]。對L3～L4，神經根管包括側隱窩及椎間孔，對L5～S1，神經根管包括盤黃間隙、側隱窩及椎間孔。神經根管作為神經根的通道，其任何組成部分的病變，都有可能造成神經根管狹窄、神經根卡壓，導致腰腿痛。

目前，腰椎間盤突出并發椎管狹窄的診斷主要依據CT、MR檢查，并結合患者臨床癥狀，MR和CT已經成為診斷腰椎間盤突出病變的主要手段[6]。本研究收集了61例有明顯腰骶部神經根癥狀的患者采取自身配對的方法，進行前瞻性研究，分析其CT與MR圖像，比較兩者對神經根卡壓及其因素顯示的差別，最終目的是幫助臨床醫生選擇合適的檢查項目，以針對不同的情況確定相應的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入標準為出現以下兩種表現：（1）腰痛；（2）單側下肢疼痛或伴功能障礙、感覺異常，或間歇性跛行。排除標準為（存在其中一種即排除）：（1）既往有腰椎骨折或手術病史；（2）幽閉恐懼癥；（3）因其他原因不宜行CT或MR檢查者。入組病例共61例，其中男23例，女38例，年齡32～69歲，平均（48.5±12.6）歲，病程6～36個月。對所有病例分別進行MR及CT檢查。

1.2 檢查方法

（1）腰椎MR檢查：每位患者用GE HDxt 1.5T磁共振行腰椎軸位T2WI掃描及腰椎矢狀位薄層T1WI及T2WI掃描，軸位掃描平面平行于腰4～5椎間盤，層厚層距4 mm，掃描范圍從腰3椎體上緣至骶1椎體下緣，矢狀位掃描層厚層距2 mm，掃描范圍包括雙側椎間孔外口。（2）腰椎CT檢查：每位患者用GE Optima660小寶石 CT設備行腰3到骶1椎體CT軸位平掃，原始數據傳到工作站，進行矢狀位多平面重組（MPR）及椎間盤軸位MPR。

1.3 觀察指標

側隱窩及盤黃間隙內走行的神經根在軸位圖像上觀察，如果存在一側神經根變扁、推移或神經根湮沒，則為神經根卡壓陽性；椎間孔內走行的神經根主要在矢狀位圖像上觀察，出現椎間孔狹窄（椎間孔上下徑小于15 cm或椎間盤厚度小于4 mm）且神經根周圍脂肪間隙變窄或消失，為神經根卡壓陽性。然后，針對已經診斷為某神經根卡壓陽性的病例，分析該神經根卡壓的主要因素，主要分為以下幾類：椎間盤突出/膨出、椎間孔區骨質增生、黃韌帶肥厚、椎體滑脫、脊柱側彎，分別統計兩種檢查顯示的各種卡壓因素的例數。

1.4 統計學處理

將兩種方法檢查出的神經根卡壓陽性例數制成四格表，采用配對四格表資料的字2檢驗，取α=0.05，對于各種卡壓因素的陽性例數，采取同樣的處理方法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經根卡壓

入組病例共61例，MR檢查與CT檢查得出神經根卡壓陽性與陰性例數制成四格表，通過配對四格表卡方檢驗公式計算，差異有統計學意義（字2=4.00，P<0.05），見表1。

2.2 椎間孔狹窄因素

在CT和MR檢查神經根卡壓陽性的病例中，對于椎間盤突出/膨出、骨質增生、黃韌帶肥厚三種因素，分別制成四格表，差異均有統計學意義（字2=8.10、17.39、5.79，P<0.05）。對于椎體滑脫及脊柱側彎，兩種檢查陽性率差異無統計學意義（P>0.05）。兩種檢查方法對于椎間孔狹窄因素的顯示見表2。

3 討論

神經根管狹窄及神經根卡壓，往往不是單一因素構成，而是多種因素共同造成的。腰椎間盤突出或膨出是下腰部神經根卡壓、產生疼痛及感覺異常等癥狀的常見原因[7]，椎間盤突出或膨出非常常見，但大部分的突出或膨出不導致神經根卡壓，也沒有引起相應癥狀，旁中央型的突出、脫出及膨出比中央型的容易引起癥狀[8]，就是因為這一類型的病變更容易引起神經根管狹窄。雖然椎間盤與椎間小關節退變的先后順序尚有爭議，但大多數研究均認為椎間盤退變，如髓核水分丟失、椎間盤高度減低等使椎間小關節承受的軸向負荷加重，從而加重椎間小關節的退變[9]，出現反應性的骨質增生和硬化，關節間隙、關節軟骨的改變和關節對位的異常[10]，從而進一步導致了神經根管狹窄的發生。endprint

相對中央椎管狹窄而言，神經根管狹窄，尤其是椎間孔狹窄較容易漏診。而腰椎手術失敗綜合征就可能與椎間孔狹窄的漏診有關[11]，椎間孔狹窄占腰椎手術失敗綜合征的25%～58%[12]。有研究指出，在36例腰椎間盤突出癥再手術病例中，有高達12例為合并椎管或側隱窩狹窄，未做椎管擴大成型術所致[13]。另一研究指出，28.57%腰椎間盤突出手術患者因未充分松解神經根管而導致復發[14]。因此，選擇合適的檢查方法，全面觀察中央椎管、側隱窩、黃盤間隙、椎間孔，以及下腰部神經根受壓情況，對手術成功與否有著重大意義。

本研究顯示，在神經根卡壓的顯示上，MR與CT相比存在優勢，且差異有統計學意義（P<0.05）。正常情況下，椎間孔內的脂肪與神經根組織在MR上分別顯示為明顯高信號和低信號，對比鮮明，分界清晰；而在CT上，分別呈低密度與軟組織密度，肉眼觀其密度的差別不及MR上信號差別大，再加上椎間孔區解剖復雜，結構細微，所以分界也沒有MR清晰，因此神經根受壓的敏感性及特異性CT均不如MR。在影像診斷與術中所見的一致性上，MRI也要優于CT[15]。

而在顯示造成神經根卡壓因素方面，MR和CT卻各有自己的特點。CT對骨質增生的顯示對比MR有明顯優勢，而MR對黃韌帶肥厚、椎間盤突出/膨出的顯示又比CT更敏感且直觀（矢狀位、軸位均可觀察到）。而在椎體滑脫、脊柱側彎的顯示上，兩者無差別。

有研究指出，CT及MR在神經根卡壓方面的檢出率無明顯差異[16]。而本研究的結果顯示兩者的差異有統計學意義，可能是因為本研究中MR檢查掃描方法較常規掃描有所改進，矢狀位掃描層厚減薄到常規掃描的一半，軸位掃描范圍也從單純的椎間盤層面擴大到椎體及椎間盤層面無間隔掃描，提高了MR檢查的敏感性。

在本研究中，出現了這種情況：患者有單側神經根壓迫癥狀，但MR及CT檢查均顯示雙側椎間孔狹窄、神經根卡壓。筆者分析，可能是由于存在輕度椎間孔狹窄，尚不足以引起臨床癥狀，也可能是由于影像學檢查過高地估計了狹窄的程度（假陽性）。

另外，在本研究中，還有一部分患者兩種檢查均未能檢出神經根卡壓，筆者分析存在幾種可能：一種是存在椎間孔動態狹窄[2]，這種狹窄與患者體位有關，當患者于立位或坐位時出現狹窄，而平臥位的影像學檢查可以是正常的；另一種可能是輕度的神經根管狹窄，影像學檢查未能診斷，即假陰性；又或者是神經根走出椎間孔之后的途中病變導致的癥狀。Jenis等[17]通過研究，認為在腰腿痛患者中，有10%的患者有明顯的神經根性癥狀，但常規影像學檢查卻并無神經根的異常表現。這與本研究的數據基本符合。

總的來說，在神經根卡壓的顯示方面，MR略有優勢，但在其卡壓因素的顯示上，MR與CT各有特點，兩者聯合檢查可提高診斷的正確性，更利于指導手術。另外，CT檢查具有掃描速度快、價格低廉等優點[18]，相對來說，MR檢查費用較為昂貴，但成像效果好，無放射線損傷及骨偽影[19]。臨床醫生可根據實際情況選擇合適的檢查。

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（收稿日期：2017-05-27）endprint