廣州市城鄉居民醫保制度整合進程回顧與思考

李建國 關玉施 林海岳 陽武軍

（廣州市醫療保險服務管理局 廣州 510063）

1 整合背景

在城鄉居民醫保制度實施前，管理分設、制度分割、資源分散是廣州居民醫保制度改革面臨問題的高度概括。

管理分設。廣州市城鎮居民醫保由人社部門主管，已完成市級統籌，具體經辦工作由廣州市、區醫保經辦機構負責。新農合由衛生部門主管，共6個統籌區。由于衛生部門經辦人員編制不足，具體經辦工作由各區衛生部門分別委托商業保險公司承辦。

制度分割。城鎮居民醫保、從化市城鄉居民醫保、6個新農合統籌區各自政策架構、籌資和待遇標準，甚至于規范性用語都各不相同，全市8套居民醫保制度并存，居民參保人“同病同院不同待遇”，使醫保制度的公平性受到質疑。

資源分散。各統籌區缺乏共享渠道，不但增加了各自的經辦成本和政府資助參保的投入，而且也阻礙了參保人就醫結算效率的提高，造成跨區就醫如同“異地就醫”的怪象。

為解決上述問題，中共廣州市委市政府在《關于推進城鄉一體工程的實施意見》中，進一步明確要整合城鎮居民醫保制度和新農合制度，并要求在2015年實現城鄉醫保制度全面并軌的目標。廣州市政府出臺城鄉醫療保障制度改革工作方案，提出了改革城鄉居民基本醫療保險制度的工作安排，正式啟動居民醫保城鄉統籌工作。

2 整合步驟

2.1 統一主管部門

2012年8月，市、區新農合部門管理職能由衛生部門移交人社部門，原負責新農合業務的衛生部門人員，按照“人隨事走”的原則借調或調任人社部門新農合崗位，在廣州市醫保局的統籌下，指導商業保險公司繼續開展新農合業務和協助城鄉居民醫保制度整合工作。

2.2 夯實整合基礎

圍繞“政策”“經辦”和“數據”三條主線，縮小各統籌區制度差距，統一經辦標準，規范基礎數據，為大整合做好充分準備。

2.3 實施全面整合

2015年1月1日，廣州市實施《廣州市城鄉居民社會醫療保險試行辦法》和《廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》，按照統一政策、統一制度、統一經辦、統一基金管理和統一信息系統的全面整合模式，實現居民醫保城鄉統籌，達到城鄉居民醫保制度整合的目標。

3 具體做法

3.1 建立改革領導小組和聯席會議制度

城鄉醫保制度整合是一項涉及多部門的系統工程。為統一思想、有序推進，市府辦公廳牽頭，建立了由市發改委、教育局、科信局、民政局、財政局、人社局、農業局、衛生局、審計局、物價局、藥監局、金融辦、編辦、地稅局、殘聯共15個部門及6個新農合統籌區區政府組成的改革工作領導小組和聯席會議制度，從思想上、組織上為城鄉醫療保險制度改革工作鋪路，為統一管理職能、創立新制度、推行新規范等破舊立新工作提供了有力保障。

3.2 逐步縮小城鄉差距

針對城鄉之間、各新農合統籌區之間在籌資、待遇和經辦方面存在的巨大差距，廣州市采取了一系列過渡性政策和經辦措施，奠定了實現新舊制度之間的銜接基礎。

3.2.1 統一制度架構。2014年調整新農合政策，基本統一全市新農合籌資結構和待遇架構，向城鎮居民醫?？待R。同年，調整城鎮居民醫保的保障年度為自然年度，與新農合制度一致。

3.2.2 縮小籌資和待遇差距。采取逐步過渡的系列措施拉平城鄉差距：首先，2014年統一各統籌區的政府資助參保的最低標準，將新農合待遇劃分為基本醫療和大病醫療保險兩個層次，允許籌資水平較低的統籌區暫緩實施大病醫療保險，從而縮小基本醫?；I資和待遇差距。其次，2015年實施制度整合時，采取了部分過渡性措施，比如，居民家庭可支配收入偏低的增城、從化兩區，其農村居民個人繳費標準分步調整至全市統一水平；原新農合統籌區超出新政規定的門診大病待遇范圍的，采取對已在享受待遇的患者保留一年待遇、不新增審批的過渡性措施。第三，按照“以收定支、收支平衡”的原則，在大幅降低城鎮居民個人繳費標準的同時，適度調低原城鎮居民醫?；踞t療保險待遇；通過全面實施大病醫療保險，減少原城鎮居民醫保參保人因基本醫療待遇下降導致的待遇落差。

3.2.3 規范經辦管理。通過2013、2014年的全市統籌管理，各統籌區的就醫管理、門診大病分類標準、基本醫療保險“三個目錄”管理、定點醫療機構協議管理、財務管理等經辦工作，基本已按照統一標準完成規范化建設。同時，針對新農合參保信息的錯、缺、漏現象以及采集項目不統一、錄入標準不規范、重復參合嚴重等突出問題，組織專項清理工作，提高參保基礎信息質量，奠定了居民醫保制度整合的經辦基礎。

3.3 構建城鄉醫保經辦一體化新格局

廣州市在城鄉居民醫保制度整合過程中，逐步完成了參保繳費和待遇經辦職能及資源的整合。

3.3.1 整合市、區兩級參保繳費經辦管理職能。2014年7月，城鎮居民醫保的參保繳費經辦管理工作由廣州市社?；鹬行恼{整至廣州市醫保局，實現市級經辦管理部門職能的整合。城鄉居民醫保制度整合后，進一步將鎮、村（居）城鄉居民醫保參保登記業務指導和管理職能統一由各區原人社部門新農合崗調整至各區醫保經辦機構，從而完成參保登記基層網絡的并軌。

3.3.2 整合醫保信息和網絡資源。在已有廣州市醫保信息系統及定點醫療機構網絡基礎上，進一步構建和完善具備城鄉居民醫保參保登記、待遇支付、基金撥付功能的城鄉居民醫保子系統，并將各區新農合參保人員數據重新清理、導入，從而完成信息和網絡資源的整合，奠定了城鄉居民醫保制度整合和城鄉一體化管理的經辦基礎。

3.3.3 實行基金統收統支。2015年，各統籌區基金、醫療保障救助資金移交市財政社會保險基金財政專戶，與原城鎮居民醫?；鹫蠟槌青l居民醫?；?。城鄉居民醫?；鹩蓮V州市醫保局按照全市“統籌使用，統收統支，統一核算”的模式，實行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?。

至此，城鄉居民醫保經辦管理工作形成市級統籌下征、管、用一體化的新格局。廣州市醫保局負責參保繳費及待遇經辦業務的全市統籌，具體業務的經辦服務工作由各區醫保經辦機構負責。

3.4 建立和完善可持續的籌資機制

城鄉統籌前，各統籌區每年的籌資標準以及個人和政府分擔比例均通過行政手段確定，隨意性較大，不利于制度的可持續發展。以城鄉居民醫保制度整合為契機，廣州市首次將籌資標準與居民收入水平掛鉤，并規定政府補貼與個人繳費的費率標準，逐步建立和完善動態的、可持續的籌資機制。目前，廣州市城鄉居民籌資標準的計算基數為本市上上年度城鎮居民家庭人均可支配收入和農村居民家庭人均純收入的算術平均數，個人繳費費率為0.73%、政府補貼費率為1.69%。

3.5 創新普通門診業務鎮村一體化管理

針對農村地區信息網絡普遍落后、多數村醫不懂電腦操作的問題，廣州市于2015年探索建立了頗具地方特色的城鄉居民醫保普通門診鎮村衛生服務一體化管理模式，將城鄉居民普通門診醫保服務“打包到鎮，延伸到村”。打包到鎮是指將該鎮農村地區城鄉居民參保人的普通門診基層定點醫療機構就醫和結算服務打包給鎮衛生院；延伸到村是指該鎮所有符合條件的村衛生站視同所在地區鎮衛生院的科室，為鎮衛生院管理的城鄉居民參保人提供普通門診就醫和醫保記賬結算服務。村衛生站就醫費用通過安裝與醫保信息系統聯網的簡易結算POS機、鎮衛生院醫保信息系統客戶端等方式上傳，由鎮衛生院統一與醫保經辦機構結算。該模式覆蓋全市7個區50個鎮街，解決了900多家村衛生站納入醫保定點的技術和管理障礙，滿足了200多萬農村居民“小病不出村”的普通門診醫保服務需求，同時也為引導基層首診和實施分級診療提供了有利的條件。

3.6 推行經辦業務標準化建設

配合城鄉居民醫保經辦一體化格局建設，廣州市嚴格按照ISO9001質量管理體系的要求，進一步規范和完善全市城鄉居民醫保經辦業務工作標準，明確經辦管理目標，確定經辦業務流程與責權，強化醫保工作人員依法行政和規范管理意識，實現城鄉居民醫保業務的全市通辦，提高了業務效率，方便了群眾辦事，避免參保人因跨區辦理業務而來回奔波。同時為適應醫療保險市級統籌后業務管理需要，加強醫療保險經辦服務工作的準確性、統一性和時效性，確?；鹬Ц兜陌踩?，建立了常態化監督和考評機制，每個季度對日常經辦業務開展監督考核評價工作，并進行量化評分，及時糾錯，不斷推進經辦業務標準化建設。

3.7 探索實施醫?？傤~控制支付方式

為加強城鄉居民醫保控費管理，2015年1月1日起對城鄉居民醫療保險醫療費用實施總額控制下的復合式支付制度，為廣州市醫保結算管理模式的提升摸索經驗。經過對309家住院定點醫療機構數百萬條結算數據分析及2次征求定點醫療機構及公咨委意見，醫保經辦部門擬訂2015年各定點醫療機構城鄉居民醫?？傤~控制標準及相關指標1827個，普通門診限額標準及相關指標共1451個。當年度開始，城鄉居民醫?；鹂梢宰龅健笆罩胶猓杂薪Y余”。

3.8 引入商業保險機構承辦城鄉居民大病保險

居民醫保制度整合后，依托較為完善的廣州市醫保經辦體系，原農村地區醫保經辦管理的人力和經辦資源配置不足問題得到有效緩解，商業保險機構參與新農合經辦的服務模式相應改革。廢除了以財政專項經費購買服務的“番禺模式”，建立“政府主導、商保承辦、風險共擔”的城鄉居民大病醫療保險承辦模式，從城鄉居民醫?；鹬袆潛懿糠肿鳛槌青l居民大病醫療保險金，交由商業保險公司承辦，并明確承辦盈虧率和虧損分擔辦法，進一步強化了參與經辦的責任，從而提高了商業保險公司參與醫保經辦工作的積極主動性。

4 主要成效

4.1 醫保服務實現均等化

城鄉居民醫保制度整合和一體化經辦格局的建立，打破了城鄉居民跨區就醫的壁壘，解決了廣州市城鄉居民“同城不同待遇”的歷史問題，使全市城鄉居民參保人員享受同等的醫保服務，保障了基本醫療保險制度的公平性，實現了城鄉居民醫保服務均等化，促進了社會和諧穩定。

4.2 減少重復參保情況

整合原廣州市城鎮居民醫保、從化市城鄉居民醫保、新農合、新農保和職工醫保的參保數據庫，及時清理了重復參保數據53萬多條，建立了錄入信息數據校驗機制，從源頭上避免了重復參保等基礎信息管理問題，提高了參保信息質量。

4.3 構建多層次保障體系

全面實施城鄉居民大病醫療保險制度，建立了城鄉居民社會醫療保險保基本，大病醫療保險作補充，民政醫療救助托底的多層次醫療保障體系，提高了全市城鄉居民醫療保障水平。

4.4 加強就醫監管力度

引入商業保險機構承辦大病保險，在醫保經辦機構的指導下，商業保險機構在全市280多家定點醫療機構設立駐點，派駐專業人員對住院參保人進行身份核實、巡查等，協助醫保經辦機構加強了對定點醫療機構監督檢查和騙保等危害基金安全行為的監督。

4.5 實現“一站式”結算

廣州市城鄉居民醫保參保人就醫發生的應由基本醫療、大病醫療保險和民政醫療救助記賬的醫療費用，均可憑有效身份證件和社?？ǎㄡt?？ǎ┰诙c醫療機構實行“一站式”結算，提高了享受醫療保障待遇的便捷性和可得性，減輕了參保人醫療費墊付負擔。

4.6 建立總額控制結算測算模型

2015年廣州市城鄉居民醫?？傤~控制的成功實施，為深入推進總額控制結算方式積累了經驗和數據，建立了一個相對科學、合理、公平、客觀的總額控制和次均費用控制結算標準測算模型，并由此得到了一系列準確性較高的定點醫療機構聚類分層結果，以及總額控制和次均費用控制結算標準測算結果。

5 問題與思考

城鄉居民醫保制度整合解決了制度分割、城鄉分割和資源分散的問題，建立了全民覆蓋、制度統一、多層次保障的社會醫療保障體系，提高了廣州市居民醫保制度的統籌層次與基金抗風險能力，但在制度和經辦建設上面臨一些新情況、新問題，有待進一步探索解決。

一是制度公平性和服務均等化建設尚需進一步努力。城鄉醫療衛生資源分布不均衡、農村居民就醫便捷性不足和貧富差距大等問題，不會因城鄉居民醫保制度整合和經辦并軌而消除，制度公平而可及性不公平的矛盾仍將在較長時期內存在，農村居民與城鎮居民繳費義務相同，而對醫療保障資源的利用度和享受醫保待遇的體驗上仍存在一定的差距，成為城鄉居民醫保制度整合后面臨的新問題。

二是醫保支付方式有待完善。實行定點醫療機構醫保結算費用總額控制付費方式，在一定程度上控制了醫療費用不合理增長，但也帶來了部分定點醫療機構的一些消極應對現象，如年初沖總額、年末推諉病人、推諉重病號等，損害了參保人權益。深化總額控制付費方式改革，破解定點醫療機構消極應對，引導合理控費的新付費方式有待進一步探索。

三是待遇保障水平相對偏低。由于城鄉居民醫?；I資水平較低，基金歷史結余少，城鄉居民醫保待遇與職工存在一定差距。為城鄉居民醫保基金開源節流的措施有待進一步推進，如探索建立多籌資渠道、爭取政府補貼投入、加強藥品價格談判和實施控費管理等，為提高城鄉居民醫保待遇水平提供可持續保障。

黨的十九大報告中提出要“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”。醫保經辦管理者需要充分認識城鄉居民醫保制度整合后，醫保服務水平與參保群眾需求的差距，貫徹落實十九大精神，推動醫保經辦工作發展，不斷滿足參保群眾日益增長的醫保服務需求。

[1]中共廣州市委廣州市人民政府.關于推進城鄉一體工程的實施意見[Z].2012.

[2]王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫療保險，2015(8):5-7.