醫保整合要實現更高層次的公平

□文/顧 海

我國全民醫保體系已經基本形成，基本醫療保險覆蓋率超過了95%，但不同地區以及城鄉間的醫保待遇水平依然有很大差異，呈現出一種“碎片化”的制度體系。統籌相比于未統籌帶來的公平效應，要遠大于不同統籌模式差異帶來的公平效應。相比于如何統籌而言，首先需要確保的是將未統籌走向統籌。筆者認為，在此過程中，有以下兩點需特別注意：

從形式平等轉為實質公平

城鄉統籌不僅包括制度之間的整合銜接，而且包括統籌層次的提升。從大數法則來看，醫保基金統籌層次越高，基金抗風險能力越強，越能夠在更高層次實現醫保的公平和管理的高效。而統籌城鄉醫保制度意義在于，體現城鄉公平，降低醫療保險基金風險，減少城鄉間重復參保問題，減少國家財政損失，同時降低管理成本，提高醫保經辦效率，有利于勞動者自由流動，促進社會經濟發展，加快城鎮化進程。

目前，我國各地區的社會經濟水平和城鄉人口結構上存在著比較大的差異，大部分地區統籌層次還很低，多部門管理體系職能劃分不夠明確，管理成本也較大，對縮小城鄉醫療保障水平的差距，構建城鄉統籌的基本醫療保障體系造成了一定困難。

一個真正意義上的正義社會，城鄉醫保統籌必須繼續邁向更高的層次，即由形式平等模式轉為形式上不平等模式（即傾向弱勢群體），實質上促進醫保制度公平。由待統籌模式轉為二元分層基金分立模式（即打通原先的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度的參保渠道，允許城鄉居民自主選擇參保，仍保留不同的籌資標準和補償標準），再最終轉為實質公平模式。在具體實踐進程中，可在打破戶籍界限的基礎上進一步打破職業界限，最終實現全民盡參保的義務、公民自由選擇險種的權利。

從關注結果平等轉向機會平等

通常關于醫療公平性的政策建議都持一種平等主義的思想，即主張把資源大致平等地分配給每個個體，最終降低居民醫療利用和健康的不平等程度。平等主義思想基于一種結果導向，目的是使每個個體的結果能夠平等。關注結果的平等可能會給政策制定造成誤導。在醫療衛生領域中，因為每個人的身體稟賦不同，醫療服務需求也有差異，因此單純以均等化的居民醫療服務作為醫療政策目標，去追求結果的平等，可能既無效率，也無公平。由此城鄉醫保統一還是城鄉醫療利用的機會平等。

政府部門將目標聚焦到機會平等上有重要意義。解決機會不平等問題，不存在平等與效率的權衡取舍，在長期平等與效率是互補的。同時，“優勢”較差的那部分人群可以獲得“雙重紅利”，一方面，該群體獲得平等的醫療機會，進而更多地參與到社會發展當中；另一方面，醫療公平的改善本身就促進了社會公正。