正確理解按病種付費(fèi)穩(wěn)步推進(jìn)改革

□文/高 忻

受當(dāng)前經(jīng)辦人員配備、醫(yī)務(wù)人員接受程度、信息系統(tǒng)建設(shè)、歷史實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等多重現(xiàn)實(shí)條件制約，按病種付費(fèi)成為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中最為成熟、最為可行的改革路徑。深入推進(jìn)按病種付費(fèi)，要在以下三個(gè)方面發(fā)力：

一是堅(jiān)持圍繞核心，在提升基金使用效能上求效果。推行醫(yī)保支付方式改革的初衷是為了節(jié)約醫(yī)保基金支出，提高醫(yī)保基金使用效率。在推行按病種支付方式改革過程中，我們要不忘初心，在總額預(yù)算的總體框架內(nèi)，立足于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕參保患者自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)保基金支出，通過科學(xué)合理設(shè)置病種費(fèi)用總額和支付標(biāo)準(zhǔn)，形成正向激勵(lì)和負(fù)向約束機(jī)制，凸顯支付方式改革的引領(lǐng)作用，擠出水分，刺破泡沫，促使醫(yī)生回歸治病救人本職，打破“零和博弈”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保多方共贏。

二是堅(jiān)持縱深推進(jìn)，在廣度和深度上做文章。在廣度上，逐步增加按病種付費(fèi)的病種數(shù)，穩(wěn)步提高按病種付費(fèi)在人次、病例、金額上的覆蓋比例，拓展按病種付費(fèi)的覆蓋范圍。湖北省2018年計(jì)劃將按病種付費(fèi)的病種數(shù)提高到不低于150種。在深度上，針對(duì)不同并發(fā)癥程度、年齡差異、技術(shù)路徑、醫(yī)院等級(jí)等，定期總結(jié)和評(píng)估實(shí)施效果，適時(shí)調(diào)整費(fèi)用總額和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)的動(dòng)態(tài)化、差異化、精準(zhǔn)化。

三是堅(jiān)持收放有度，在放管服上下功夫。在放松限制上，探索對(duì)按病種付費(fèi)的病種放開醫(yī)保目錄限制，增強(qiáng)診療自主權(quán)；爭(zhēng)取相關(guān)部門支持，將按病種付費(fèi)方式下發(fā)生的費(fèi)用不納入藥占比和目錄外藥品占比考核。在加強(qiáng)監(jiān)管上，合理確定退出比例并與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算總額調(diào)整聯(lián)動(dòng)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性；限制同一診斷下二次就診，防范分解住院；暢通投訴舉報(bào)渠道，健全多部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大違規(guī)行為查處力度，嚴(yán)厲打擊院外購買藥品、耗材等規(guī)避行為。在強(qiáng)化服務(wù)上，搭建談判協(xié)商平臺(tái)，建立申訴和糾正機(jī)制，加強(qiáng)和創(chuàng)新醫(yī)保社會(huì)治理；建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，防范診斷升級(jí)和服務(wù)不足。